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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

mês

agosto 2013

Conversando um pouco mais sobre a conjuntivite adenoviral…

Vejo um interesse crescente em relação à forma crônica (complicada) dessa conjuntivite, nas dúvidas e questionamentos dos internautas aqui e em outros blogs. Esta postagem pretende fazer uma revisão de alguns conceitos e formas de intervenção na conjuntivite adenoviral.

As características clinicas das conjuntivites nos estágios iniciais da doença devem ser cuidadosamente avaliadas. Muitas vezes não é fácil diferenciar as conjuntivites, mas o primeiro passo é avaliar se existe predomínio de reação papilar (sinal inespecífico de inflamação) ou folicular (mais comum nas conjuntivites virais.
Existem outras conjuntivites foliculares agudas não causadas pelo adenovirus. Mas algumas características podem identificá-las. Importante comentar tambem que existem varios soro-tipos de adenovirus. A formas de infecção ocular por esses vírus podem ir desde uma conjuntivite folicular simples até a ceratoconjuntivite epidemica.A importância da distinção é que o grande problema da conjuntivite por adenovirus é a fase crônica, corneana. Então, quanto menos agredirmos a superfície ocular num primeiro momento (ao usar colirios com conservantes, drogas mais toxicas ao epitélio corneano como antibióticos e agentes anti-virais que estatisticamente não funcionam no controle da conjuntivite por adenovirus), mais íntegra estará essa córnea para responder à agressão do adenovirus na segunda fase da doença (que nem sempre estará presente).
A bilateralidade após os primeiros dias, a presença da doença entre familiares e/ou colegas de trabalho, um gânglio preauricular palpável e o achado de múltiplos infiltrados subepiteliais (manchas pequenas arredondadas tipo “numulares” na superfície corneana já numa fase seguinte), permitem fazer o diagnostico presuntivo de ceratoconjuntivite adenoviral.
Atualmente (mas disponível apenas em pequena escala), pela técnica do PCR (polimerase chain reaction) amostras colhidas de pacientes com conjuntivite folicular aguda podem indicar positividade ou não para a presença desses vírus, confirmando ou não o adenovirus como etiologia da conjuntivite nos estágios iniciais. A coleta é feita através de swab conjuntival (uma haste “tipo cotonete”,estéril, que é passada na face interna da pálpebra inferior,p.ex.)
A assertividade do diagnostico precoce pode ajudar a controlar a doença e evitar uma epidemia dessa conjuntivite. Porém, ainda hoje, mesmo quando se consegue identificar a causa da conjuntivite (por PCR), não significa poder garantir a todos uma evolução benigna, mais curta e sem a recorrência dos infiltrados subepiteliais.A evolução não é modificada pela precocidade do diagnostico mas serve para minimizar a disseminação rápida da doença, identificando os portadores e isolando-os para diminuir o contagio interpessoal.
E fica a observação de que mesmo nas conjuntivites foliculares leves e moderadas, deve-se pensar em adenovirus como causa, se a doença puder ser identificada em pessoas próximas as individuo que vem à consulta com queixa de olho vermelho.
Na literatura, os estudos de revisão em relação à ceratoconjuntivite adenoviral mostram que a doença costuma se apresentar de inicio unilateral, com uma sensação de corpo estranho podendo evoluir com fotofobia e edema (inchação) palpebral e lacrimejamento importantes. Após um intervalo de tempo curto, pode iniciar a segunda fase (doença corneana).Nem todos apresentam pseudomembranas ou infiltrados sub epiteliais em nenhuma fase da conjuntivite. Esses infiltrados,quando presentes, podem se tornar crônicos, refratários a tratamento clinico, corticoide-dependentes além de levar à diminuição da acuidade visual (por indução de astigmatismo corneano, alem das opacidades).
Os estudos não mostraram nenhum beneficio pelo uso (na fase aguda da doença), de nenhuma droga,incluindo corticoides,drogas antivirais e antibióticos ou antissépticos. Na fase crônica, a ciclosporina A pode acelerar a regressão dos infiltrados. Tem sido usado o colírio de ciclosporina a 1% com excelentes resultados, nos casos de infiltrados recorrentes resistentes à retirada do corticoide. Porem, da mesma forma que com o anti-inflamatorio hormonal (corticosteroide), a retirada tem que ser com muita cautela e não a curto prazo. O mesmo efeito rebote observado com os corticoides pode existir com a ciclosporina. Ou seja, ela deve ser descontinuada de forma bem lenta e progressiva, às vezes mantendo uma vez ao dia ou a cada dois dias por tempo indeterminado. Alem disso o tratamento deve ser personalizado: cada paciente responderá de uma forma e isso exige maior controle por parte do oftalmologista.
O RESTASIS® (emulsão de ciclosporina a 0.05%) atua na inflamação crônica modulando a resposta inflamatória É uma droga imunossupressora e alternativa terapêutica nas afecções em que os linfócitos têm papel fisiopatológico central.
Alguns indivíduos ficam bem com a dose usual padronizada outros precisam de concentração maior (até 1%),segundo descrito em literatura.
Drogas como o Tacrolimus (outro imunomodulador tópico) também podem ser de utilidade no controle da inflamação. São poupadores de corticoide, não apresentando, portanto, efeitos colaterais como catarata e glaucoma.

A ceratectomia fotorrefrativa usando mitomicina C tem sido relatada há algum tempo como útil para tratamento combinado em pacientes míopes portadores de infiltrados subepiteliais refratários ao tratamento clinico. Embora não haja unanimidade quanto à recorrência dos infiltrados, aparentemente os relatos tem sido animadores. E referem melhora bastante importante da fotofobia e do “glare”, alem de restaurar a qualidade da visão.

Mas,o que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem para a forma cronica assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O estado inflamatório indolente pode ser avaliado por marcadores pró-inflamatorios (como a adiponectina, a interleucina 6 e a 8, o CD40, fibrinogênio e a PTN C reativa ultra-sensível) e talvez seja uma das razões para a manutenção da doença corneana. Talvez esse estado pró-inflamatorio já estivesse presente nesses indivíduos que tiveram a conjuntivite adenoviral e evoluíram para a forma crônica da doença. A que outras doenças esses mesmos indivíduos estariam predispostos? Quando tivermos esse conhecimento poderemos ajudar a evitar essa complicação ocular. Assim como evitar outras doenças que, antes de se manifestarem clinicamente,o organismo já sinaliza está com dificuldade de retomar a homeostasia.

Quando ele, organismo, perde essa capacidade, a doença acontece. Uma outra curiosidade é a observação (casual,anedótica) de que aqueles que apresentam a forma grave da doença adenoviral,quando inquiridos, se revelam portadores de herpes 1 e 2,forma sintomática, porem em fase inativa ,em periodo de longa remissão, ou seja, há muito tempo sem sintomas ou “crises” de herpes.
Na literatura há relato a respeito do Herpes simples estar implicado na replicação do adenovirus. O herpesvirus auxiliaria modificando o ambiente celular para facilitar a replicação viral. Essa noção embasa a observação clinica de anos de pratica oftalmologica. Será que poderíamos identificar quem seriam os indivíduos com maior risco para desenvolver a forma agressiva da conjuntivite adenoviral e reforçar medidas de controle higiênico e controle da exposição deles ao vírus em tempos de epidemia?

O médico imunologista faz avaliação da imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da superfície ocular (binômio cornea-lagrima)? Há que haver equilíbrio entre as células (linfócitos) que informam ao organismo que ele deve continuar “brigando” e outros linfócitos diferentes, que sinalizam o “fim da batalha”.

Acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global e pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas do individuo na fase crônica, mantendo temporária e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível que pudesse levar a menos efeitos colaterais a médio e longo prazos.

Este post foi replicado em http://www.elizabethnavarrete.com devido à frequencia com que o tema aparece entre termos mais pesquisados.

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Meus olhos estão “encolhendo”…é possivel?

“… Estou desesperada …eu tinha os olhos grandes e agora eles estão encolhendo cada vez mais..tenho olhos secos também e uso colírios. O globo ocular está diminuindo … e tenho passado os dias chorando por conta disso… que posso fazer?”

Você se queixa de que seus “olhos que estão encolhendo” (sic)…

A órbita é uma cavidade óssea onde o olho está inserido “muito bem acolchoado” pela gordura que o envolve (além das outras estruturas como músculos, nervos,vasos, etc). Gosto de comparar os tecidos que envolvem o globo ocular na órbita com o “papel bolha” que reveste um eletro-eletronico na caixa em que ele vem embalado.

Somente o terço anterior do globo ocular é visível aos olhos de quem olha nos olhos de alguém.As pálpebras se abrem e fecham nos deixando ver essa porção exposta do olho.

Você não comentou sobre a idade então vou falar de algumas possibilidades.

A primeira: Quando envelhecemos os olhos podem parecer “mais fundos” porque a gordura atrás dos olhos (retro-ocular) “diminui”. A redução desse volume faz com que o olho pareça menor por conta de mudança na relação entre as pálpebras, os olhos e o conteúdo orbitário.

A segunda seria que com o tempo, à medida que envelhecemos, o supercílio e a pálpebra superior também podem “ficar mais baixos” (descer em relação à posição original). Daí a constatação de que a fenda palpebral (espaço entre a pálpebra superior e a inferior) pode se tornar menor,com a idade, e o olho “aparecer menos” do que quando éramos mais jovens. Mas isso não é porque o olho está “encolhendo” …como você pensou!

Outra possibilidade é a existência de “queda” da pálpebra superior, que parece estar mais baixa ou por conta da desinserção de algumas fibrilas do músculo que ajuda a elevar a pálpebra superior, ou pelos excessos de pele palpebral (dermatocalase e/ou blefarocalase) ou mesmo por uma disfunção neurológica ou metabólica.

Seja o que for, por que você não conversa com seu oftalmologista a respeito do desconforto e da sua apreensão? Não perca a oportunidade de falar com ele sobre o que pensa e sente. Tenho certeza de que se surpreenderá com as informações que ele pode lhe dar! Ele poderá talvez até encaminhá-la a um cirurgião de palpebras, se for o caso, na ausência de outra causa para as suas queixas.

E lembre-se que uma boa relação médico-paciente é o inicio de um tratamento bem sucedido!

Abs,

Capsulotomia …riscos …quando fazer?

“Operei da catarata há um ano e meio e fui indicado para uma capsulotomia pois minha visão está borrada. Fiz vários exames (OCT, PAM, Mapeamento da retina, Biometria, etc) e todos estão normais. Porem estou com muito medo deste procedimento, pois li que pode prejudicar (queimar) a LIO, soltar a mesma, provocar edemas, e por ai vai. Me preocupo também quanto tempo vai durar, se o vítreo vai tender a vazar para a parte da frente do olho. O que fazer?
Os oftalmologistas que consultei não me deram respostas convincentes!

Obrigado”

Se a avaliação do oftalmologista que o acompanha, após exames complementares indica necessidade de capsulotomia posterior para melhora da acuidade visual (AV), entendo que não há nenhuma outra patologia implicada na diminuição da visão.

E se essa falta de qualidade visual realmente incomoda você neste momento, penso que a única alternativa é o procedimento com yag laser.

Você informa que já leu a respeito de possíveis secundarismos. E, pelos posts desse blog deve ter entendido que sou bastante conservadora. Só entendo a intervenção quando o beneficio é maior que o risco. E, nesse caso, apenas você e seu médico podem avaliar.

Se você decidiu que o desconforto é muito e buscou ajuda do seu oftalmologista. E se a única forma de melhorar a sua visão (e eliminar a sua queixa) é a capsulotomia, seja positivo… Esse é o primeiro passo para tudo dar certo!

Conte com isso e com a “expertise” do profissional que realizará o procedimento.Alem, é claro, da disponibilidade dele em relação ao esclarecimento das suas dúvidas e apreensões.

Quanto a “queimar a LIO”, não é bem assim…o laser vai produzir um “orificio” na capsula posterior (que ajuda a “sustentar” a lente implantada) e é através (e por causa dele) que você verá o que hoje, a opacidade da lente não permite. A inflamação gerada pelo procedimento é esperada e pode causar certo edema e algum desconforto após a intervenção. O resultado final depende também do grau de dificuldade que existiu durante a facectomia, do posicionamento final da LIO (existem variações anatômicas, alem das dificuldades intra-operatorias possiveis) e por ai vai…

O cirurgião (que provavelmente é o mesmo medico que indicou a capsulotomia), é a pessoa indicada para ajudar você em relação às suas duvidas. Ele poderá sinalizar o risco/beneficio em relação ao seu caso.
Qualquer procedimento é passível de secundarismos… efeitos indesejáveis nem sempre evitáveis, apesar de poderem ser minimizados. O que faz a diferença é a identificação do momento em que a intervenção se torna indiscutível e a partir daí …buscar a melhor forma de resolver. A solução possível.

Mas se sua opção não for o cirurgião que o operou… ainda assim…
Sei que irá encontrar “o” médico que lhe transmita a confiança necessária. E tenho certeza de que vocês serão bem sucedidos!

Abs,

A catarata dificulta o diagnostico de glaucoma de pressão normal?

“Olá,
Por gentileza, tenho catarata num estágio inicial. Gostaria de saber se o fato de ter catarata, impede ou prejudica a execução e avaliação de exames para detecção de glaucoma de pressão normal (já que descobri recentemente que minha irmã tem glaucoma de pressão normal)”.

Em primeiro lugar, a catarata é o processo de opacificação do cristalino, a lente “natural” do olho. Quando somos jovens ele, cristalino, é transparente! Depois ele vai perdendo essa qualidade à medida que envelhecemos. Claro que existem outras formas de catarata que cursam com diminuição mais acentuada e rápida da visão. Mas, a catarata senil é a forma mais comum.

Eu costumo dizer que a catarata é o “cabelo branco” do olho, ou seja, todos teremos,mais dia menos dia. Mas isso não significa necessariamente ter que operar sempre. Alguns chegam aos oitenta anos sem que essa redução da qualidade visual seja algo que realmente atrapalhe! Até porque a opacificação acontece tão devagar que muitas vezes é o oftalmologista que informa, durante uma consulta de rotina, que a visão já não é tão boa devido à catarata. Ou seja, o próprio indivíduo não percebe a dificuldade…até porque ele continua vendo TV, lendo (com mais necessidade de luz direcionada ao texto,claro!) e costurando …como antes.

Como já não exercem as atividades que exigem maior discriminação visual…acabam acostumados e satisfeitos com a qualidade visual que têm. Nesses casos, a indicação cirúrgica é reservada àqueles em que a catarata representa risco maior de eventos secundários. Como no caso do aumento da pressão intra-ocular em indivíduos que têm o ângulo estreito ou seja , maior risco de fazer fechamento do “canal por onde flui o liquido intra-ocular” quando o cristalino está cataratoso (pelo aumento de volume e densidade do mesmo). Ou em outras situações especificas, identificadas pelo oftalmologista.

Quanto ao glaucoma de pressão normal, o diagnóstico é mais difícil de ser feito, ainda que o cristalino esteja transparente. Mas mesmo em presença de catarata, enquanto a visualização do disco óptico é possível,o diagnostico não constitui problema maior.É certo que o OCT ou o HRT (exames que podem ajudar na identificação de perda ou diminuição da camada de fibras nervosas) são prejudicados pelo aumento de densidade cristaliniana. O campo visual computadorizado tambem. Mas esses exames costumam ser usados para monitorização de doença glaucomatosa já diagnosticada ou presumida (hipertensão ocular medicada).

Até porque ambos, catarata e glaucoma, são diagnósticos mais frequentes durante o processo de envelhecimento. Em outras palavras, o oftalmologista está apto a avaliar, de forma adequada, cada uma dessas disfunções independentemente da sua coexistência.

O acompanhamento do nervo óptico através da foto-documentação (ideal) ou mesmo via oftalmoscopia (exame de fundo de olho) é imperativo para identificação da doença glaucomatosa. A sinalização da doença implica em alguns achados anatomicos especificos. Outros exames podem identificar maior ou menor risco para desenvolver glaucoma mas não substituem a avaliação cuidadosa do nervo óptico na detecção da doença.

E quando a visualização do disco óptico estiver bastante prejudicada e/ou outros fatores predisponentes se somarem na estratificação de risco para o glaucoma de pressão normal (ou mesmo de pressão alta)…ou ainda quando a monitorização de um glaucoma já diagnosticado estiver dificultada pela existência da catarata o oftalmologista indicará o momento adequado para intervenção cirúrgica (facectomia).

Ceratoconjuntivite adenoviral refratária ao tratamento usual…

“Estou a passar pelo mesmo problema:
Há cerca de um ano e meio tive a fase aguda da doença, muito violenta que durou cerca de quatro semanas com febre, formação de membranas etc. Desde aí nunca mais voltei a poder estar muito tempo sem usar medicamentos. Sempre que inicio a retirada dos corticosteróides tenho uma nova recaída com dores e/ou visão alterada. O tratamento que resultou mais tempo foi de fato a ciclosporina, que me permitiu estar cerca de 10 dias sem recaídas após a retirada total do medicamento. Neste momento o meu médico está bastante indeciso sobre como proceder, diz que a continuação dos corticosteróides acarreta risco de glaucoma e/ou catarata e está indeciso sobre o caminho a seguir. Vejo que alguns estão com este problema há bastante tempo…Como resolveram a situação?

Obrigado!”

A minha sugestão é que trate seu problema como um todo e não apenas como um “problema dos olhos”.

Explico melhor:

O que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem desta forma assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O médico (imunologista) fará avaliação da sua imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da sua superfície ocular (binômio cornea-lagrima). Há que haver equilíbrio entre as células que informam o organismo que ele deve continuar “brigando” e as que sinalizam o “fim da batalha”.

O que se tem conhecimento para minimizar os sinais e sintomas visuais que surgem após a fase aguda da ceratoconjuntivite epidêmica você já conhece:
corticoides,ciclosporina,lubrificantes sem conservantes,alguns sugerem soro autólogo (colírio),vitamina C tópica…

Mas acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global, quando pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas mantendo temporariamente e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível (menos efeitos colaterais a médio e longo prazos).

Torcendo por você!

A catarata pode se tornar irreversível?

“Olá!
Minha mãe foi fazer o mapeamento de retina para posteriormente realizar a operação de catarata, mas o médico não conseguiu fazer o mapeamento devido ao avanço da doença e devolveu o dinheiro.

O que isso significa? A catarata se tornou irreversível?”

Não sei se entendi bem. Mas são duas as possibilidades.

Ou o retinólogo não conseguiu mapear a retina devido à densidade da catarata mas, ainda assim a alternativa seria uma ultrassonografia ocular que ajudaria a avaliar se a redução da acuidade visual no caso da sua mãe se deve (além da catarata) a uma alteração retiniana importante. Alguns achados retinianos podem fazer com que a cirurgia de catarata não tenha o sucesso esperado. E, nesse caso seriam discutidas as possibilidades, prós e contras do procedimento, com o paciente e seus familiares.

Ou a segunda possibilidade é ele não ter conseguido realizar o exame por conta de um descolamento de retina total ou hemorragia vítrea importante impedindo a visualização da retina. Você mencionou “o avanço da doença” mas talvez esse termo tenha sido usado por conta de possiveis alterações vítreo-retinianas presentes (em presença de doença diabética ou hipertensiva descompensadas, por exemplo) e não propriamente por causa da catarata.

Com o avanço tecnológico (equipamentos e técnicas cirúrgicas) de hoje em dia, a “cegueira” devido à catarata é totalmente reversível, caso o único problema seja a própria opacidade cristaliniana.

Na catarata mais densa, apesar da maior dificuldade e maior tempo cirúrgico, devidos à dureza maior do núcleo do cristalino e da necessidade de uma incisão de maior tamanho e talvez alguns “pontos”… o prognostico pós-operatório pode ser muito bom!.

Claro que o tempo encurtado de cirurgia (numa catarata menos densa) se traduz em menor reação inflamatória no pós-operatório imediato (e tardio). Mas os anti-inflamatórios hormonais (corticoides) são utilizados em todas as cirurgias com a finalidade de minimizar a resposta do organismo à “agressão” cirúrgica. O tempo que levará para a retirada desse medicamento é que pode ser diferente, caso a caso, e vai depender do grau de dificuldade intra-operatória (maior nas cataratas mais densas, por exemplo).

A recuperação funcional de um paciente com deficiência visual importante após ser submetido à facectomia (cirurgia de catarata) é uma das vivências mais gratificantes para um oftalmologista! Converse com o médico da sua mãe, fale de sua apreensão e tenho certeza de que se entenderão.

Mais do que isso, você estará mais confiante e poderá ajudá-la a ter uma qualidade de vida bem melhor nos próximos anos!

Abs,

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