Dúvidas em Oftalmologia

Migranea e ametropia: prevalência dos defeitos refracionais e perspectivas quanto à melhora da qualidade de vida

Introdução

A migranea é uma doença crônica,neurovascular,multifatorial.A literatura mostra possível relação com erros de refração,alterações pupilares,alterações campimetricas,”glare” e disfunções da visão binocular.A correlação mais importante se faz com o “glare” alem das alterações pupilares e campimetricas.Com relação às ametropias a qualidade das evidencias é pobre e não existe consenso.

Alguns trabalhos mostram que a freqüência da dor de cabeça crônica diminui significativamente com a correção ótica apropriada enquanto que a queixa de cefaléia é mínima  entre os portadores de vicio de refração não corrigidos e os não portadores de migranea (2).Outros endossam a falta de evidencia cientifica relacionando a queixa de cefaléia de origem migranosa e os vícios de refração,embora sugiram que os astigmatismos pequenos e a anisometropia possam ser relevantes na migranea (sinalizando a importancia de manter estes pacientes regularmente sob avaliarção para identificar se estão usando a correção apropriada)(3).

Outros ainda apontam para a necessidade de prescrição da hipermetropia total (avaliada sob cicloplegia) devido ao papel significativo da acomodação na indução da cefaléia (4) embora postulem que a contração da musculatura ciliar por si só não impõe esforço extra e é assintomática.Porém a dor de cabeça estaria relacionada à contração da musculatura frontal (escalpo) (5).

Os dados epidemiológicos sobre os vícios de refração variam entre os diversos trabalhos publicados,tendo valores médios (dos 7 aos 11 anos) e 89.8% para a hipermetropia,1.4% para a miopia, 4.9% astigmatismo e 4% de anisometropia (6). Em termos de quantificação das ametropias,pelo menos 95% dos pacientes têm hipermetropias menosres que +3.25 D, astigmatismos menores que 1.50 D  e anisometropias menores que 1.50 D (7).

Um dos objetivos deste estudo é avaliar a prevalencia das ametropias na migranea e determinar se existe modificação da evolução da cefaléia com a intervenção oftalmológica (a curto e medio prazos).

Outro objetivo seria estimar a relação entre o uso da correção ótica (com provável eliminação de um gatilho –“trigger”) e o impacto desta intervenção na evolução da doença migranosa.

Pacientes e métodos

Serão estudados prospectivamente  pacientes que preencham critérios diagnósticos de cefaléia crônica diarira (CCD) por migranea crônica (MC).

Todos os pacientes serão avaliados quanto ao padrão de cefaléia e sua característica evolutiva (freqüência,intensidade,necessidade do uso de intervenção terapêutica medicamentosa).Serão então divididos em dois grupos.Um dos grupos será de pacientes que já utilizam correção ótica e o outro de pacientes que nunca fizeram uso de correção das respectivas ametropias. Todos os pacientes farão avaliação refratometrica. Eles serão avaliados por refração objetiva (auto-refrator) e subjetiva (intervenção do oftalmologista). As ametropias serão quantificadas e distribuidas de acordo com o tipo (hipermetropia,miopia, astigmatismo e anisometropia), a idade e o sexo dos pacientes.

As ametropias serão corrigidas no grupo que não iniciou o estudo já utilizando óculos. Os pacientes dos dois grupos serão submetidos a formulário cujo objetivo será a obtenção de dados para auxiliar a quantificação da melhora da doença migranosa após intervenção oftalmológica através do uso da correção ótica por pelo menos três meses. Como melhora entende-se a redução da freqüência dos episódios de cefaléia.

A avaliação inicial será composta de anamnese e analise da refratometria.Será inquirida a freqüência media semanal da cefaléia nas quatro semanas anteriores ao inicio da pesquisa e serão excluídos os pacientes que não mostrarem entendimento da proposta de intervenção e portanto não forem identificados como confiáveis em relação aos objetivos propostos.Todos os incluídos no estudo assinarão o consentimento livre e esclarecido. Os pacientes deverão arcar com a despesa de seus óculos.Aqueles que não tiverem recursos para tal serão encaminhados para serviço social a fim de que possam dar seguimento ao tratamento oftalmológico e quando corrigidas as ametropias, serão incluídos na pesquisa.

Aqueles que já usam óculos será ministrado o formulário na primeira avaliação.Os pacientes que não eram portadores de correção ótica quando do inicio da pesquisa terão seus óculos prescritos e retornarão à consulta após três meses de uso dos mesmos,quando então será ministrado o formulário. Na consulta de retorno será solicitada avaliação a respeito da melhora ou não da migranea, ou seja, se houve ou não redução da freqüência dos sintomas após o uso da correção ótica.

A pesquisa será encerrada no momento em que todos os pacientes tiverem seus formulários preenchidos. A todos serão explicados os objetivos da pesquisa e estarão automaticamente excluídos os pacientes que não apresentarem aderência ao uso da coreção ótica,por pelo menos três meses após diagnosticadas as ametropias.

As informações colhidas através dos dados coletados nos formulários e analisados estatisticamente serão utilizados única e exclusivamente para a realização desta pesquisa e remetidos para publicação,na integra, em periódicos de Neurologia e Oftalmologia.

Discussão

As ametropias são altamente prevalentes.Na hipermetropia,a musculatura ciliar em equilíbrio dá condições ao olho para sustentar o foco no plano retiniano, permitindo assim uma boa visão ao hipermetrope,apesar da não correção da ametropia.

Usualmente não se corrige a ametropia em paciente oftalmológico assintomático (acuidade visual 20/20 em ambos os olhos,ausência de dsfunção binocular ou mesmo estrabismo manifesto e/ou astenopia-fadiga ocular ,fotofobia excessiva,sonolência à leitura).

O que se discute é até que ponto a manutenção do tônus ciliar através de suas conexões com a qualidade da visão estaria comprometendo o equilibrio do paciente migranoso. A hipermetropia, o astigmatismo leve não corrigido e/ou a anisometropia são de fato um “gatilho” neste tipo de cefaléia?

A disfunção autonômica que pode acompanhar alguns tipos de migranea pode ser identificada desde cedo pela anamnese (enjôo de movimento ou cinetose) e exame físico (mãos geladas e umidas).Não existe substrato anatômico na doença migranosa, porem a alteração funcional está presente e é reconhecida como um dos fatores de presunção diagnostica do estado enxaquecoso.

Estes achados físicos e de anamnese somados a achados oftalmoscópicos (tortuosidade acentuada dos vasos retinianos de primeira ordem)em paciente sjovens com historia familiar positiva para migranea seriam suficientes para autorizar o oftalmologista a prescrever o uso de óculos para eventual ametropia esfero-cilindrica? Este seria um gatilho migranoso importante  nesta faixa etária? O uso preventivo dos óculos seria suficiente para retardar o aparecimento da queixa de cefaléia nessa crianças e adolescentes?

Até que ponto o uso da correção ótica altera a evolução da cefaleia crônica diária?

É relevante conhecermos a prevalência dos vícios de refração na população migranosa e a relevância da correção destas ametropias na evolução da doença. A partir destes dados ratificaremos a sugestão de protocolo de tratamento das ametropias esfero-cilindricas em pacientes jovens com sinais preditivos (sugestivos) de futura migranea (como o enjôo de movimento,as dores nas pernas à movimentação excessiva p.ex.durante esporte, a dor abdominal tipo cólica em situação de stress,sem causa organica conhecida).O objetivo seria retardar o surgimento da cefaléia crônica diária enxaquecosa.No adulto, o uso da correção ótica modificaria a evolução da doença,reduzindo a freqüência das crises?

Referencias

1-Harle DE,Evans BJ The optometric correlates of migraine.Ophthalmic Physiol Opt 2004 Sep;24(5):369-83

2-Gil-Gouveia R,Martins IP  Headaches associated with refractive errors:myth or reality? Headache.2002 Apr;42(4):256-62 e Headache.2003 mar;43(3):297-8 author reply 298 PMID: 12010381

3-Harle DE,Evans BJ. The correlation between migraine headache and refractive errors. Optom Vis Sci.2006 Feb;8u3(2):82-7

4-Jeddi A,Bem Hadj alouane W, Hammoud N,Zhal l,Ayed S, Zouari B.  Full correction after cycloplegia in headache. J Fr Ophthalmol.2002 Mar;25(3):270-3

5-Cameron ME. Headaches in relation to the eyes. Med J Aust. 1976 Mar 6;1(10):292-4 PMID: 1272098

6-Coroi M. Epidemiology of refraction disorders.Ophthalmologia. 2002;55(4):53-7 PMID: 12723179

7-Kuo A, Sinatra RB, Donahue SP  Distribution of refractive error in healthy infants. J Aapos. 2003  Jun;7(3): 74-7 PMID:12825056

8-Waters WE. Headache and the eye. A community study . Lancet.1970 Jul 4;2 (7662): 1-4 PMID:4193752

9-Nattero G, Gastalde L, Gai V. On the incidence of ocular disorders in severe migraine, common migraine and migraine states.Evaluation of the results obtained with oculistic   treatment. Riv Crit Clin Med 1978;68:suppl 6:1022

10-Carapancea M Funcional disorders of hypermetropic accommodation during visual strain and in general pathological conditions I.  Physiological hypermetropia and hypermetropia due to visual strain Rev Roum Physiol.  1972;9(6): 479-83  PMID: 4656904

11-Carapancea M.  Physiological organization of hypermetropic visual work. Rev Roum Physiol  1972; 9(1): 41-5  PMID:5062531

12-Boles Carenini B, Grignolo FM, Vitale Brovarone F, Ferraris U.  Innaparent eyediseases as a cause of headache.  Minerva Med.  1987 Jul 31;78 (14): 1069-72 PMID: 3496563

13-Dossi F, Chiavazza G. Eye diseases in migraine patients.  Minerva Ophthalmol 1969 Nov-Dec; 11(6): 199-213  PMID: 5405792