Tenho certeza de que todos nós oftalmologistas gostariamos de entender melhor a doença glaucomatosa para poder melhor avaliar e tratar nossos pacientes.Hoje a propria definição da doença,uma neuropatia otica cronica progressiva nos remete a uma complexidade muito maior em relação ao entendimento que tinhamos há 30 anoas atras.Era tão mais simples naquela época: pressão intraocular elevada (fora dos parametros 12-18/21mmHg) era suficiente para o  diagnostico de glaucoma.

Hoje são muitas as duvidas: desde a avaliação da necessidade de  tratar um hipertenso ocular sem outros achados ou um nervo ótico suspeito ou apenas a assertividade ou não de  (como tenho visto cada vez mais…) tratar um exame de imagem positivo (glaucoma pré-perimetrico).

Acho que deveriamos ter um olhar mais sistemico para identificar e tratar o paciente de maior risco e manter apenas monitorizado sistematicamente aqueles que segundo criterios “padrão ouro” podem vir a desenvolver a neuropatia ótica. O beneficio da duvida deveria ser dado nesses casos.Devemos nos lembrar que por se tratar de uma doença degenerativa cronica iniciar o tratamento significa mantê-lo “ad eternum”.

Os secundarismos da terapeutica local associados à aspectos clinicos sistemicos individuais podem fazer diferença negativa a longo prazo.

Não falo em expor o individuo ao risco da perda funcional.Apenas o tempo necessario para firmar a convicção de que existe doença em curso.Apenas um periodo de avaliação (como temos por exemplo no cancer,quando o individuo é  considerado “curado” apos 5 anos de ausencia de comprovação de atividade cancerigena).Sem que se perca a  janela terapeutica em cada caso,mas estabelecendo um tempo seguro de investigação sistemica e oftalmologica que ratifiquem a necessidade de intervenção.

Conseguir enxergar o individuo no longo prazo,avaliando todas as variaveis aplicaveis a cada caso! Esse é um dos objetivos.

Interdisciplinaridade (oftalmologista,cardiologista e clinico), não apenas o acompanhamento pelo glaucomatologo (porque o olhar do especialista é mais que  necessario mas a longo prazo se torna de alguma forma diferenciado demais por ser muito pontual) e maior informação para o paciente.

Sugestão de pesquisa:

Uma abordagem vascular sistêmica da doença glaucomatosa: analise epidemiológica prospectiva da incidência de fatores de risco conhecidos relacionados à vasculopatia sistêmica e possibilidade de abordagem propedêutico-terapeutica diferenciada visando melhor controle da doença e preservação da capacidade funcional visual nestes pacientes.

Introdução

A neuropatia ótica glaucomatosa evolui de forma distinta nas suas diversas formas de apresentação.Quando relacionada `pressão intra-ocular baixa ou normal costuma ter evolução mais rápida e pior,independentemente da(s) droga(s) tópica(s) utilizada(s) e parece ter relação estreita com a pressão de perfusão tissular.São mais freqüentes o achado de  hemorragia de disco ótico,hipotensão arterial e/ou descenso fisiológico noturno da pressão arterial exacerbado,alem de historia familiar e/ou pessoal de migranea e fenômeno de Raynaud.

Mesmo no glaucoma crônico simples em que a pressão intra-ocular está elevada e é preditora de risco e parâmetro para controle de tratamento, os pacientes que evoluem mal, apesar de controle sistemático e bem sucedido da PIO parecem ter em comum historias familiares e/ou pessoais de doença cardiovascular.

Mais recentemente  agregou-se a hipercoagulabilidade,hipercolesterolemia,a redução da deformidade eritrocitária ao aumento de risco de desenvolvimento de doença glaucomatosa de pressão normal.Outro dado recente á a presença de isquemia cerebral difusa como outro provável indicador de risco (fator preditivo).

A doença vascular isquêmica, nos terrenos cardiológico e encefálico é analisada isoladamente em relação à sua possível manifestação oftalmológica, que é a neuropatia ótica glaucomatosa. Os dados disponíveis na literatura, correlacionando estas patologias são poucos e não especificam similaridades fisiopatogênicas nem sugerem interdisciplinaridade para melhor entender e tratar a doença vascular nos seus vários aspectos e órgãos de choque.

Objetivos/Propósitos

Esta proposta visa identificar a incidência da doença glaucomatosa na população de doentes cardiovasculares, estabelecer a correlação de gravidade entre as patologias, identificar similaridade fisiopatológica no diagnostico oftalmológico e cardiovascular e propor estratégias de adequação de propostas terapêuticas assim como medidas complementares para melhor controle funcional da doença do nervo ótico.

Justificativa

Apesar de sempre citada como fator de risco na doença glaucomatosa, a doença vascular sistêmica (identificada como hipertensão arterial, hipotensão arterial, diabetes mellitus,migranea ,doença coronariana e/ou doença de Raynaud) ainda não teve todos os seus aspectos analisados multidisciplinarmente.

É importante que o oftalmologista  reconheça os aspectos sistêmicos que podem interferir no controle da doença glaucomatosa.É necessário também promover a maior integração das especialidades envolvidas no controle do aspecto vascular da doença do órgão alvo (olho).

Os dados obtidos nesta pesquisa servirão de base para futuros estudos epidemiológicos e apontarão a direção necessária para a investigação glaucomatosa a partir de um contexto sistêmico,de cujo monitoramento dependerá também o sucesso da intervenção local (oftalmologista) na tarefa de conter o dano funcional visual.

Analise critica

Trabalhos reafirmam inexistência de métodos precisos e reprodutíveis para avaliação hemodinâmica retro-bulbar e do disco ótico alem de ausência de confirmação cientifica de beneficio clinico do tratamento das variáveis sistêmicas em pacientes portadores de neuropatia ótica glaucomatosa.

Enquanto isso, é cada vez mais freqüente na pratica clinica questionamentos a respeito da necessidade de tratamento dos hipertensos oculares e da falência do tratamento glaucomatoso (isolado) em pacientes com doença vascular sistêmica concomitante.

Este hiato entre a informação cientifica e base e a pratica clinica diária merece nossa atenção. Uma vez que ainda não temos tecnologia (aplicável fora do ambiente acadêmico) que permita confirmar presunção diagnostica anatomo-funcional,precisamos criar estratégias para identificar mais precocemente pacientes de risco através de estudos epidemiológicos mais críticos e com maior numero de variáveis, alem de criar protocolos para estudos clínicos padronizados multicêntricos interdisciplinares.

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