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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

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catarata

A escolha das LIOs (lentes intra-oculares) na cirurgia de catarata

“Eu necessito me programar financeiramente para operação de catarata. A minha pergunta é: Qual a diferença entre as lentes importadas e as nacionais que acredito serem mais em conta. Me informe por favor”.

Alguns internautas perguntam sobre diferenças entre as LIOs (lentes intra-oculares) importadas e as nacionais, muitos questionando a diferença de preço, qualidade e melhor relação custo-benefício quanto à visão final. Eu realmente penso que a decisão sobre a LIO a ser implantada deve ser pensada a dois:  paciente e cirurgião. Dúvidas a respeito das lentes (e soluções visuais possíveis) devem ser exaustivamente discutidas e a experiencia do cirurgião com determinadas lentes também (isso facilita o implante e reduz o tempo de cirurgia, o que também acaba favorecendo o resultado final da cirurgia).

Quanto às diferenças de tipos de lentes, transcrevo aqui texto do Dr Armando Crema na revista digital do CBO (Conselho Brasileiro de Oftalmologia) destinada ao público leigo e disponível na integra em http://www.cbo.com.br/novo/geral/pdf/revista-03.pdf

“As lentes intraoculares (LIOs) são classificadas em monofocais – corrigem apenas um foco, de perto ou de longe – e multifocais – corrigem a visão de perto, intermediária e de longe. As lentes tóricas – mono ou multifocais – corrigem também o astigmatismo.

E existem ainda as lentes pseudoacomodativas. Todas essas LIOs podem ser introduzidas por microincisões de 2 mm, diminuindo a incidência de complicações pré e pós-operatórias. Melhoram a visão já no curto prazo, fazendo com que os pacientes tenham melhor quantidade e qualidade de visão, explica Dr. Armando Crema”.

 

Seguem links de páginas (internet) destinadas a leigos.

 

http://esteticaplus.blogspot.com.br/2012/08/lente-intra-ocular-na-cirurgia-de.html

No site acima foi resumida a questão das LIOs (lentes intra-oculares) em que 3 pontos principais que devem ser levados em consideração. Apesar de concisa, a matéria é bem prática e esclarece dúvidas.

Penso que o indivíduo deve ser bastante transparente com o médico que escolheu para operá-lo e dividir angustias, dificuldades e expectativas em relação à cirurgia. Tão ou mais importante que a LIO a ser implantada é a expertise e a confiança no cirurgião.

 

Outras referências do Google:

 

http://visarehospitaldeolhos.com.br/tratamento-de-doencas-oculares/lentes-intraoculares/

http://www.doctoralia.com.br/provamedica/facectomia+para+implante+de+lente+intraocular-15157/pergunta/qual-a-diferencada-lente-nacional-para-a-lente-internacional-para-facectomia-52074

 

E a entrevista de um oftalmologista num site para leigos…muito interessante do ponto de vista prático: http://www.marisadelucia.com.br/notas.asp?iDCat=20&iDTxt=2562

 

E a respeito do posicionamento oficial sobre planos de saúde e LIOs, o link é  http://www.jotazerodigital.com.br/cbo-e-abccr-emitem-documento-sobre-lentes-intraoculares-na-saude-suplementar.php

 

Espero que as referencias postadas possam ajudar a esclarecer as dúvidas de muitos!

 

Capsulotomia …riscos …quando fazer?

“Operei da catarata há um ano e meio e fui indicado para uma capsulotomia pois minha visão está borrada. Fiz vários exames (OCT, PAM, Mapeamento da retina, Biometria, etc) e todos estão normais. Porem estou com muito medo deste procedimento, pois li que pode prejudicar (queimar) a LIO, soltar a mesma, provocar edemas, e por ai vai. Me preocupo também quanto tempo vai durar, se o vítreo vai tender a vazar para a parte da frente do olho. O que fazer?
Os oftalmologistas que consultei não me deram respostas convincentes!

Obrigado”

Se a avaliação do oftalmologista que o acompanha, após exames complementares indica necessidade de capsulotomia posterior para melhora da acuidade visual (AV), entendo que não há nenhuma outra patologia implicada na diminuição da visão.

E se essa falta de qualidade visual realmente incomoda você neste momento, penso que a única alternativa é o procedimento com yag laser.

Você informa que já leu a respeito de possíveis secundarismos. E, pelos posts desse blog deve ter entendido que sou bastante conservadora. Só entendo a intervenção quando o beneficio é maior que o risco. E, nesse caso, apenas você e seu médico podem avaliar.

Se você decidiu que o desconforto é muito e buscou ajuda do seu oftalmologista. E se a única forma de melhorar a sua visão (e eliminar a sua queixa) é a capsulotomia, seja positivo… Esse é o primeiro passo para tudo dar certo!

Conte com isso e com a “expertise” do profissional que realizará o procedimento.Alem, é claro, da disponibilidade dele em relação ao esclarecimento das suas dúvidas e apreensões.

Quanto a “queimar a LIO”, não é bem assim…o laser vai produzir um “orificio” na capsula posterior (que ajuda a “sustentar” a lente implantada) e é através (e por causa dele) que você verá o que hoje, a opacidade da lente não permite. A inflamação gerada pelo procedimento é esperada e pode causar certo edema e algum desconforto após a intervenção. O resultado final depende também do grau de dificuldade que existiu durante a facectomia, do posicionamento final da LIO (existem variações anatômicas, alem das dificuldades intra-operatorias possiveis) e por ai vai…

O cirurgião (que provavelmente é o mesmo medico que indicou a capsulotomia), é a pessoa indicada para ajudar você em relação às suas duvidas. Ele poderá sinalizar o risco/beneficio em relação ao seu caso.
Qualquer procedimento é passível de secundarismos… efeitos indesejáveis nem sempre evitáveis, apesar de poderem ser minimizados. O que faz a diferença é a identificação do momento em que a intervenção se torna indiscutível e a partir daí …buscar a melhor forma de resolver. A solução possível.

Mas se sua opção não for o cirurgião que o operou… ainda assim…
Sei que irá encontrar “o” médico que lhe transmita a confiança necessária. E tenho certeza de que vocês serão bem sucedidos!

Abs,

A catarata dificulta o diagnostico de glaucoma de pressão normal?

“Olá,
Por gentileza, tenho catarata num estágio inicial. Gostaria de saber se o fato de ter catarata, impede ou prejudica a execução e avaliação de exames para detecção de glaucoma de pressão normal (já que descobri recentemente que minha irmã tem glaucoma de pressão normal)”.

Em primeiro lugar, a catarata é o processo de opacificação do cristalino, a lente “natural” do olho. Quando somos jovens ele, cristalino, é transparente! Depois ele vai perdendo essa qualidade à medida que envelhecemos. Claro que existem outras formas de catarata que cursam com diminuição mais acentuada e rápida da visão. Mas, a catarata senil é a forma mais comum.

Eu costumo dizer que a catarata é o “cabelo branco” do olho, ou seja, todos teremos,mais dia menos dia. Mas isso não significa necessariamente ter que operar sempre. Alguns chegam aos oitenta anos sem que essa redução da qualidade visual seja algo que realmente atrapalhe! Até porque a opacificação acontece tão devagar que muitas vezes é o oftalmologista que informa, durante uma consulta de rotina, que a visão já não é tão boa devido à catarata. Ou seja, o próprio indivíduo não percebe a dificuldade…até porque ele continua vendo TV, lendo (com mais necessidade de luz direcionada ao texto,claro!) e costurando …como antes.

Como já não exercem as atividades que exigem maior discriminação visual…acabam acostumados e satisfeitos com a qualidade visual que têm. Nesses casos, a indicação cirúrgica é reservada àqueles em que a catarata representa risco maior de eventos secundários. Como no caso do aumento da pressão intra-ocular em indivíduos que têm o ângulo estreito ou seja , maior risco de fazer fechamento do “canal por onde flui o liquido intra-ocular” quando o cristalino está cataratoso (pelo aumento de volume e densidade do mesmo). Ou em outras situações especificas, identificadas pelo oftalmologista.

Quanto ao glaucoma de pressão normal, o diagnóstico é mais difícil de ser feito, ainda que o cristalino esteja transparente. Mas mesmo em presença de catarata, enquanto a visualização do disco óptico é possível,o diagnostico não constitui problema maior.É certo que o OCT ou o HRT (exames que podem ajudar na identificação de perda ou diminuição da camada de fibras nervosas) são prejudicados pelo aumento de densidade cristaliniana. O campo visual computadorizado tambem. Mas esses exames costumam ser usados para monitorização de doença glaucomatosa já diagnosticada ou presumida (hipertensão ocular medicada).

Até porque ambos, catarata e glaucoma, são diagnósticos mais frequentes durante o processo de envelhecimento. Em outras palavras, o oftalmologista está apto a avaliar, de forma adequada, cada uma dessas disfunções independentemente da sua coexistência.

O acompanhamento do nervo óptico através da foto-documentação (ideal) ou mesmo via oftalmoscopia (exame de fundo de olho) é imperativo para identificação da doença glaucomatosa. A sinalização da doença implica em alguns achados anatomicos especificos. Outros exames podem identificar maior ou menor risco para desenvolver glaucoma mas não substituem a avaliação cuidadosa do nervo óptico na detecção da doença.

E quando a visualização do disco óptico estiver bastante prejudicada e/ou outros fatores predisponentes se somarem na estratificação de risco para o glaucoma de pressão normal (ou mesmo de pressão alta)…ou ainda quando a monitorização de um glaucoma já diagnosticado estiver dificultada pela existência da catarata o oftalmologista indicará o momento adequado para intervenção cirúrgica (facectomia).

A catarata pode se tornar irreversível?

“Olá!
Minha mãe foi fazer o mapeamento de retina para posteriormente realizar a operação de catarata, mas o médico não conseguiu fazer o mapeamento devido ao avanço da doença e devolveu o dinheiro.

O que isso significa? A catarata se tornou irreversível?”

Não sei se entendi bem. Mas são duas as possibilidades.

Ou o retinólogo não conseguiu mapear a retina devido à densidade da catarata mas, ainda assim a alternativa seria uma ultrassonografia ocular que ajudaria a avaliar se a redução da acuidade visual no caso da sua mãe se deve (além da catarata) a uma alteração retiniana importante. Alguns achados retinianos podem fazer com que a cirurgia de catarata não tenha o sucesso esperado. E, nesse caso seriam discutidas as possibilidades, prós e contras do procedimento, com o paciente e seus familiares.

Ou a segunda possibilidade é ele não ter conseguido realizar o exame por conta de um descolamento de retina total ou hemorragia vítrea importante impedindo a visualização da retina. Você mencionou “o avanço da doença” mas talvez esse termo tenha sido usado por conta de possiveis alterações vítreo-retinianas presentes (em presença de doença diabética ou hipertensiva descompensadas, por exemplo) e não propriamente por causa da catarata.

Com o avanço tecnológico (equipamentos e técnicas cirúrgicas) de hoje em dia, a “cegueira” devido à catarata é totalmente reversível, caso o único problema seja a própria opacidade cristaliniana.

Na catarata mais densa, apesar da maior dificuldade e maior tempo cirúrgico, devidos à dureza maior do núcleo do cristalino e da necessidade de uma incisão de maior tamanho e talvez alguns “pontos”… o prognostico pós-operatório pode ser muito bom!.

Claro que o tempo encurtado de cirurgia (numa catarata menos densa) se traduz em menor reação inflamatória no pós-operatório imediato (e tardio). Mas os anti-inflamatórios hormonais (corticoides) são utilizados em todas as cirurgias com a finalidade de minimizar a resposta do organismo à “agressão” cirúrgica. O tempo que levará para a retirada desse medicamento é que pode ser diferente, caso a caso, e vai depender do grau de dificuldade intra-operatória (maior nas cataratas mais densas, por exemplo).

A recuperação funcional de um paciente com deficiência visual importante após ser submetido à facectomia (cirurgia de catarata) é uma das vivências mais gratificantes para um oftalmologista! Converse com o médico da sua mãe, fale de sua apreensão e tenho certeza de que se entenderão.

Mais do que isso, você estará mais confiante e poderá ajudá-la a ter uma qualidade de vida bem melhor nos próximos anos!

Abs,

Monovisão com lentes intra-oculares: não deu certo…e agora?

“Aos 25 anos, fiz a cirurgia para correção de miopia com cortes (antes do laser). Fiquei 20 anos com visão perfeita. Aos 45 iniciou o processo de vista cansada e um pouco de miopia. Passei a usar óculos multifocais. Agora, aos 53 anos foi detectado catarata. Então optei por lentes intraoculares (com a retirada do cristalino) no processo monovisão. Como tenho um pouco de astigmatismo, não ficou perfeita a cirurgia. Acontece que pela manhã ou enquanto estou na luz natural, a minha visão para longe e para perto ficam boas, mas quando chega a noite e quando tenho que trabalhar em ambiente fechado no computador, minha visão fica horrível. Pedi então para o médico me passar lentes multifocais para uso a noite ou diante do computador. O resultado é que quando olho para um objeto quadrado ou retangular, o lado esquerdo aparece maior que o lado direito. Não fica linear.
Qual seria a maneira de corrigir este problema? Se eu fizer correção a laser do astigmatismo, pode melhorar? A cirurgia que fiz com lentes intraoculares, tem como ser desfeita?”

Apesar de não ter todos os dados que gostaria para opinar de forma mais assertiva, vou raciocinar com o que você relatou.

Você fez cirurgia de catarata (!?) e optou pela técnica da monovisão (lentes intraoculares para longe num dos olhos e perto no outro) para correção refracional.

O uso da monovisão requer aprendizado neuronal (neuro-adaptação). O ideal é fazer testes com lentes de contato antes de um procedimento definitivo como o implante de LIO (lente intra-ocular). A dificuldade que você relata provavelmente se deve à monovisão,sim. Com luz natural, a qualidade da visão é melhor. Assim como quando a catarata ainda não necessita cirurgia (significa apenas o envelhecimento do cristalino) e a visão é melhor com luz natural do que em ambientes fechados (a não ser com luz direcionada ao objeto que se vê, como na leitura, p.ex.).

Quando usamos a monovisão e em determinadas tarefas temos mais dificuldade (dependendo da iluminação ou da maior exigência visual) o que se faz é usar lentes de visão simples (não multifocais) para correção da ametropia de cada olho para aquela determinada distancia.
Por exemplo:

Quando dirigimos à noite, em uso de lentes de contato (ou LIO, no seu caso) adaptadas em monovisão, surgirá a necessidade de utilizar óculos com lentes para permitir a visão binocular (e com isso, mais qualidade visual). No olho que está usando correção para longe não colocamos grau na lente dos óculos (ou complementamos o grau que falta, p.ex. um pequeno astigmatismo não corrigido pelas lentes de contato (ou LIO, no seu caso).No olho em uso de correção para perto, a lente dos óculos deve compensar essa correção, readaptando o olho para a visão de longe. Com isso, a visão de longe ficará (do ponto de vista de “grau”), totalmente corrigida em ambos os olhos.O resultado é uma visão bem superior,com algumas qualidades pertinentes à binocularidade (e que a monovisão não permite).

O mesmo acontece para o trabalho no computador. A diferença entre os óculos multifocais e os óculos de visão simples para a correção da descompensação relativa à monovisão é que a tecnologia multifocal, por si só já cria dificuldade de fusão de imagens. Na construção das lentes multifocais são criados prismas ou efeitos prismáticos, alem de aberrações óticas, que podem atrapalhar mais ainda a fusão das imagens e reduzir o conforto da visão de perto ou ainda intermediária (computador). Os óculos multifocais ajudam bastante, mas têm indicações pontuais. Não implicam em qualidade em toda e qualquer circunstancia de uso da visão.

A referência a tamanhos diferentes de imagens (aniseiconia) se deve à diferença de graus entre os dois olhos. Antes o cérebro não precisava lidar com essa dificuldade. Além disso, ela fica superdimensionada pelos multifocais. Talvez óculos apenas para usar no computador possam ser mais adequados à sua necessidade atual. Ou os óculos multifocais foram inadequadamente montados criando aberrações que podem corrigidas. Nesse caso você deve conversar com seu oftalmologista, que deverá encaminhá-lo à consultoria do fabricante das lentes multifocais que você está usando, para que seja reavaliada a montagem, na tentativa de melhorar seu conforto.

Quanto a uma nova cirurgia, as queixas referidas não me parecem se dever ao astigmatismo e, portanto não seria a primeira opção para resolver o problema. A não ser que seja um astigmatismo importante.Mas, não conheço os detalhes. E quanto à sua pergunta a respeito das LIOs implantadas, sim é possível explantar a LIO de perto e fazer implante secundário neste olho de uma lente visão simples para longe. A possibilidade existe, mas não deve ser sua primeira opção. Não acredito que um cirurgião de segmento anterior sugira o procedimento sem antes tentar resolver suas queixas clinicamente.

Não existe intervenção cirúrgica sem risco. E você já se submeteu a várias. Pense a respeito. Alem disso, após a facectomia a monitorização vitreo-retiniana é interessante pelas intercorrencias possíveis em relação ao polo posterior do olho, no longo prazo. A reoperação aumenta o risco de incidência de complicação futura.

Converse com o seu médico. E se o oftalmologista que sempre o acompanhou, não for o médico que o operou, volte a ele com as queixas atuais. Ele poderá ajudá-lo! A percepção do clinico é um pouco diferente em relação à do cirurgião. A experiência é baseada na vivencia diária, que nesse caso não é a mesma. O clinico completa o cirurgião e vice-versa.

Tratamento de descolamento de retina e desfecho negativo…e agora?

Post em resposta a dúvida de internauta (email enviado para duvidasemoftalmologia@gmail.com):

Resumindo, meu marido fez a cirurgia para descolamento de retina,mas na consulta de retorno após uma semana,foi constatado que a retina ainda estava descolada. Após mais duas cirurgias e posteriormente uma cirurgia de catarata ele perdeu a visão desse olho. Já passamos por seis retinologos renomados e respeitados por seus excelentes trabalhos porem nenhum quer acompanhar o nosso caso…

O especialista em retina faz diagnósticos e sugere tratamento, quando ele é necessário e possível. Se a retina do paciente está colada, se a catarata (secundarismo da cirurgia de descolamento de retina)já foi operada, se não existe nenhum outro procedimento oftalmológico a ser realizado que possa mudar a acuidade visual final então os retinologos consultados não têm o que fazer.

Em todas as matérias que leio vejo que a visão não volta como era antes e às vezes nem volta.

Você tem razão. O que você leu corresponde à realidade. Os procedimentos cirúrgicos para tratamento do descolamento de retina têm dois objetivos principais: o primeiro, a restauração da anatomia retiniana (reposicionamento da retina em seu leito natural) e o segundo ,que é a melhora da acuidade visual que vai depender do tempo que a retina ficou descolada, do tipo de lesão primária e do sucesso da reposição anatomica da retina. O sucesso da primeira abordagem (reposição da retina em sitio anatômico) não necessariamente conduz ao sucesso funcional, ou seja, visual (segundo objetivo).

Alguem pode me ajudar ?

Às vezes existe ruído de comunicação entre médico e paciente. E a culpa, na maioria das vezes não é de um nem de outro.A maior dificuldade está em informar ao paciente da irreversibilidade da sua condição; e receber a noticia também. São várias as fases do processo de conseguir sobreviver à perda visual, mesmo unilateral: a negação e o luto/depressão são duas fases importantes. E o individuo precisa de tempo para vivenciar a perda da forma menos negativa e traumática possivel. Os dois lados (médico e paciente) não se sentem confortáveis e a comunicação se perde: o uso do jargão médico e a dificuldade de lidar com a dor do paciente pesam no caso do médico; e a dificuldade de entender (e/ou aceitar) por parte do paciente. Ambas as situações alteram a comunicação entre eles. Se vários especialistas já foram ouvidos, não sei a que atribuir a dificuldade aqui colocada.

O que pode ter causado este descolamento da retina?

Ele, DR,não aconteceu do nada. Já existia algum tipo de acometimento da retina periférica (degeneração de risco para DR) ou alguma tração vítrea provocada por infecção ocular antiga ou recente, mesmo assintomática. Por isso devemos fazer rotineiramente exame oftalmológico e, em alguns casos, seja por queixas visuais inespecíficas (às vezes não mencionadas pelos pacientes, a não ser quando questionados a respeito) o mapeamento de retina complementa a consulta para confirmar a ausência de risco oftalmológico imediato, principalmente em indivíduos que costumam praticar esportes de risco (luta, esportes radicais,etc).

O movimento de levantar e abaixar pode ter causado isso ?

Como coadjuvante sim, mas apenas se já havia lesão de risco para descolamento de retina. Sinais e sintomas prévios mais comuns são: sensação de moscas volantes, teias de aranha no campo visual, “pontos luminosos ou flashes na visão” principalmente no escuro, entre outros. Para evitar traumas agudos à retina devemos fazer exames anuais ou em intervalo inferior caso surjam sintomas de qualquer natureza.

Meu marido tem 35 anos, não esta enxergando e está sem emprego…

Quanto ao aspecto trabalhista, superficialmente abordado por você, o foro deve ser outro: a vara de direito trabalhista. Apesar de ter que lidar, infelizmente, com a perda da visão que acontece quando falham as tentativas de sucesso terapêutico, nós médicos não conhecemos em profundidade a ajuda cabível aos pacientes que passam a apresentar déficit visual. Mas creio que o termo é válido apenas em caso de baixa ou baixíssima visão nos dois olhos e não no caso de monocularidade. De qualquer forma a reabilitação visual é possível para minimizar efeitos negativos da perda da visão de profundidade (estereopsia),por ser agora monocular. E a readaptação funcional visa adestrar o individuo possibilitando o desenvolvimento de novas habilidades, muitas vezes na mesma área de trabalho de antes da doença.

Espero ter ajudado.

Abs,

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