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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

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baixa acuidade visual

Dúvida de internauta sobre DMRI e cirurgia de catarata  

“Meu pai tem 88 anos e há muitos anos tem DMRI em um dos olhos. Agora há 3 anos a DMRI atingiu o outro olho e desde então vem fazendo aplicações com Avastin. Não teve nenhuma melhora, pelo contrário, ler jornal, assistir TV, ver horas no relógio, são atividades que não consegue mais desenvolver. De uns tempos pra cá o médico que o acompanha fala da necessidade de realizar cirurgia da catarata, porém, que a mesma só poderia ser realizada quando a DMRI estivesse mais controlada, sem a presença de líquido/fluido. Após o último exame de OCT disse que agora seria o momento oportuno de realizar a cirurgia da catarata.

Gostaria de saber se ele pode fazer a cirurgia da catarata, se isso pode lhe trazer algum ganho. O médico que faz o seu acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, consequentemente, na qualidade de vida. Mas, existe algum risco? Pode piorar a DMRI ou, nessa idade, e depois de tanto tempo em tratamento, será que vale a pena realizar a cirurgia?”

 

Quanto às suas dúvidas, elas são as de todos nós, médicos (que monitorizamos e tentamos alivio sintomático ou retardo na evolução da DMRI) e pacientes (que convivem com a doença que antigamente se chamava degeneração macular senil e era menos prevalente do que hoje).

Idoso com quadro de evolução assimétrica de DMRI. Presumo que o primeiro olho atingido tenha perdido a visão central e o olho que se deseja submeter à facectomia (cirurgia de catarata) seja o olho que ainda tem alguma visão, por mais comprometida que esteja. Atividades tanto para longe (ver TV, por exemplo) quanto para perto (leitura) podem ser beneficiadas pelo uso de artefatos ópticos diversos (visão subnormal). Não são de fácil adaptação, mas podem ser bastante úteis em alguns casos. Não sei se já foram oferecidos estes recursos.

Com certeza a catarata é mais um fator de comprometimento da visão já bastante prejudicada pela DMRI. Por outro lado, o cristalino é a proteção natural do olho em relação a um dos fatores causais da DMRI (luz e UV) em que basicamente deve-se evitar a exposição à luz natural (solar) e/ou artificial e a baixa oxigenação dos tecidos retinianos (ambas situações provocam maior produção de radicais livres).

A idade já reduz por si só o aporte de oxigênio pela diminuição da qualidade de irrigação dos tecidos. A cirurgia, nos segundos de exposição intensa à luz do microscópio (após a fragmentação e aspiração do córtex cristaliniano) e na ativação da resposta inflamatória do olho em resposta ao procedimento invasivo pode contribuir negativamente na evolução da DMRI. Esta hipótese é real. Mas também pode haver por um tempo (maior ou menor) uma melhora na qualidade da visão pela remoção de uma das causas da baixa visual (a catarata).

Você disse:

“Após o último exame de OCT foi identificado este momento como oportuno para a cirurgia da catarata. O médico que faz o seu acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, conseqüentemente, na qualidade de vida”. Com certeza o oftalmologista dele, através do acompanhamento da evolução da catarata e da DMRI é capaz, mais do que qualquer outro profissional, de avaliar o possível ganho em relação à cirurgia.

“Gostaria de saber se ele pode fazer a cirurgia da catarata…se existe algum risco…se pode piorar a DMRI?” Sou oftalmologista clínica. Mas baseio minha opinião na experiência com pacientes portadores de catarata e DMRI e na literatura disponível a respeito. A cirurgia de catarata não está formalmente contraindicada em pacientes com DMRI. A opção pela cirurgia vai depender do conhecimento prévio do olho (nesses três anos de evolução da DMRI, à biomicroscopia o cristalino mostrou piora significativa da opacificação?). Ou ainda, se a qualidade das fotos obtidas em retinografias e angiografias do olho não foi alterada de forma importante. Nesse caso, o desempenho ruim da visão pode ser imputado de forma significativa à DMRI e menos à catarata. Existe também o fator experiência do cirurgião (quanto menor o tempo de duração da cirurgia e de exposição do pólo posterior do olho (retina e coróide) à luz, menor o potencial negativo pós-operatório em relação à evolução da DMRI já existente.

“…se isso pode lhe trazer algum ganho…” Em teoria sim, é claro. Um dos fatores relacionados à baixa visual será removido cirurgicamente. Apenas não se pode ter certeza a curto, médio ou longo prazo que o benefício será real e/ou duradouro.

“ou, nessa idade e depois de tanto tempo em tratamento, vale apena realizar a cirurgia?” Não existe idade para o benefício da qualidade de vida. Merecemos envelhecer com mais dignidade e a deficiência visual limita muito o dia a dia do indivíduo. Mas confesso que se eu tivesse que decidir a respeito da cirurgia num caso desses eu dividiria minhas dúvidas e apreensões com o paciente e familiares. Porque afinal é uma decisão difícil para qualquer um de nós, como já disse. Trata-se de olho único (continuo presumindo que o outro olho perdeu a visão central) e a limitação futura pode ser maior do que já é tanto pela possível aceleração da DMRI (por conta da cirurgia da catarata) quanto pela própria evolução (esperada devido ao envelhecimento) do quadro macular.

Deve ser avaliada a expectativa de vida em relação às outras doenças que ele tenha (a curto prazo é mais provável que o benefício da cirurgia seja mais efetivo). O perfil psicológico e a higidez mental do paciente também devem ser levados em consideração. Ele deve participar ativamente do processo de opção pelo tratamento cirúrgico. Deve entender e aceitar os riscos se optar pela intervenção, torcendo para que o benefício seja real e dure tempo suficiente.

Espero ter sido de alguma ajuda e desejo o que for melhor para o seu pai. Fico por aqui torcendo por ele! Converse com o oftalmologista dele, coloque suas dúvidas e apreensões e tenho certeza que terão o apoio necessário para decidir a respeito.

Conversando um pouco mais sobre a conjuntivite adenoviral…

Vejo um interesse crescente em relação à forma crônica (complicada) dessa conjuntivite, nas dúvidas e questionamentos dos internautas aqui e em outros blogs. Esta postagem pretende fazer uma revisão de alguns conceitos e formas de intervenção na conjuntivite adenoviral.

As características clinicas das conjuntivites nos estágios iniciais da doença devem ser cuidadosamente avaliadas. Muitas vezes não é fácil diferenciar as conjuntivites, mas o primeiro passo é avaliar se existe predomínio de reação papilar (sinal inespecífico de inflamação) ou folicular (mais comum nas conjuntivites virais.
Existem outras conjuntivites foliculares agudas não causadas pelo adenovirus. Mas algumas características podem identificá-las. Importante comentar tambem que existem varios soro-tipos de adenovirus. A formas de infecção ocular por esses vírus podem ir desde uma conjuntivite folicular simples até a ceratoconjuntivite epidemica.A importância da distinção é que o grande problema da conjuntivite por adenovirus é a fase crônica, corneana. Então, quanto menos agredirmos a superfície ocular num primeiro momento (ao usar colirios com conservantes, drogas mais toxicas ao epitélio corneano como antibióticos e agentes anti-virais que estatisticamente não funcionam no controle da conjuntivite por adenovirus), mais íntegra estará essa córnea para responder à agressão do adenovirus na segunda fase da doença (que nem sempre estará presente).
A bilateralidade após os primeiros dias, a presença da doença entre familiares e/ou colegas de trabalho, um gânglio preauricular palpável e o achado de múltiplos infiltrados subepiteliais (manchas pequenas arredondadas tipo “numulares” na superfície corneana já numa fase seguinte), permitem fazer o diagnostico presuntivo de ceratoconjuntivite adenoviral.
Atualmente (mas disponível apenas em pequena escala), pela técnica do PCR (polimerase chain reaction) amostras colhidas de pacientes com conjuntivite folicular aguda podem indicar positividade ou não para a presença desses vírus, confirmando ou não o adenovirus como etiologia da conjuntivite nos estágios iniciais. A coleta é feita através de swab conjuntival (uma haste “tipo cotonete”,estéril, que é passada na face interna da pálpebra inferior,p.ex.)
A assertividade do diagnostico precoce pode ajudar a controlar a doença e evitar uma epidemia dessa conjuntivite. Porém, ainda hoje, mesmo quando se consegue identificar a causa da conjuntivite (por PCR), não significa poder garantir a todos uma evolução benigna, mais curta e sem a recorrência dos infiltrados subepiteliais.A evolução não é modificada pela precocidade do diagnostico mas serve para minimizar a disseminação rápida da doença, identificando os portadores e isolando-os para diminuir o contagio interpessoal.
E fica a observação de que mesmo nas conjuntivites foliculares leves e moderadas, deve-se pensar em adenovirus como causa, se a doença puder ser identificada em pessoas próximas as individuo que vem à consulta com queixa de olho vermelho.
Na literatura, os estudos de revisão em relação à ceratoconjuntivite adenoviral mostram que a doença costuma se apresentar de inicio unilateral, com uma sensação de corpo estranho podendo evoluir com fotofobia e edema (inchação) palpebral e lacrimejamento importantes. Após um intervalo de tempo curto, pode iniciar a segunda fase (doença corneana).Nem todos apresentam pseudomembranas ou infiltrados sub epiteliais em nenhuma fase da conjuntivite. Esses infiltrados,quando presentes, podem se tornar crônicos, refratários a tratamento clinico, corticoide-dependentes além de levar à diminuição da acuidade visual (por indução de astigmatismo corneano, alem das opacidades).
Os estudos não mostraram nenhum beneficio pelo uso (na fase aguda da doença), de nenhuma droga,incluindo corticoides,drogas antivirais e antibióticos ou antissépticos. Na fase crônica, a ciclosporina A pode acelerar a regressão dos infiltrados. Tem sido usado o colírio de ciclosporina a 1% com excelentes resultados, nos casos de infiltrados recorrentes resistentes à retirada do corticoide. Porem, da mesma forma que com o anti-inflamatorio hormonal (corticosteroide), a retirada tem que ser com muita cautela e não a curto prazo. O mesmo efeito rebote observado com os corticoides pode existir com a ciclosporina. Ou seja, ela deve ser descontinuada de forma bem lenta e progressiva, às vezes mantendo uma vez ao dia ou a cada dois dias por tempo indeterminado. Alem disso o tratamento deve ser personalizado: cada paciente responderá de uma forma e isso exige maior controle por parte do oftalmologista.
O RESTASIS® (emulsão de ciclosporina a 0.05%) atua na inflamação crônica modulando a resposta inflamatória É uma droga imunossupressora e alternativa terapêutica nas afecções em que os linfócitos têm papel fisiopatológico central.
Alguns indivíduos ficam bem com a dose usual padronizada outros precisam de concentração maior (até 1%),segundo descrito em literatura.
Drogas como o Tacrolimus (outro imunomodulador tópico) também podem ser de utilidade no controle da inflamação. São poupadores de corticoide, não apresentando, portanto, efeitos colaterais como catarata e glaucoma.

A ceratectomia fotorrefrativa usando mitomicina C tem sido relatada há algum tempo como útil para tratamento combinado em pacientes míopes portadores de infiltrados subepiteliais refratários ao tratamento clinico. Embora não haja unanimidade quanto à recorrência dos infiltrados, aparentemente os relatos tem sido animadores. E referem melhora bastante importante da fotofobia e do “glare”, alem de restaurar a qualidade da visão.

Mas,o que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem para a forma cronica assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O estado inflamatório indolente pode ser avaliado por marcadores pró-inflamatorios (como a adiponectina, a interleucina 6 e a 8, o CD40, fibrinogênio e a PTN C reativa ultra-sensível) e talvez seja uma das razões para a manutenção da doença corneana. Talvez esse estado pró-inflamatorio já estivesse presente nesses indivíduos que tiveram a conjuntivite adenoviral e evoluíram para a forma crônica da doença. A que outras doenças esses mesmos indivíduos estariam predispostos? Quando tivermos esse conhecimento poderemos ajudar a evitar essa complicação ocular. Assim como evitar outras doenças que, antes de se manifestarem clinicamente,o organismo já sinaliza está com dificuldade de retomar a homeostasia.

Quando ele, organismo, perde essa capacidade, a doença acontece. Uma outra curiosidade é a observação (casual,anedótica) de que aqueles que apresentam a forma grave da doença adenoviral,quando inquiridos, se revelam portadores de herpes 1 e 2,forma sintomática, porem em fase inativa ,em periodo de longa remissão, ou seja, há muito tempo sem sintomas ou “crises” de herpes.
Na literatura há relato a respeito do Herpes simples estar implicado na replicação do adenovirus. O herpesvirus auxiliaria modificando o ambiente celular para facilitar a replicação viral. Essa noção embasa a observação clinica de anos de pratica oftalmologica. Será que poderíamos identificar quem seriam os indivíduos com maior risco para desenvolver a forma agressiva da conjuntivite adenoviral e reforçar medidas de controle higiênico e controle da exposição deles ao vírus em tempos de epidemia?

O médico imunologista faz avaliação da imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da superfície ocular (binômio cornea-lagrima)? Há que haver equilíbrio entre as células (linfócitos) que informam ao organismo que ele deve continuar “brigando” e outros linfócitos diferentes, que sinalizam o “fim da batalha”.

Acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global e pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas do individuo na fase crônica, mantendo temporária e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível que pudesse levar a menos efeitos colaterais a médio e longo prazos.

Este post foi replicado em http://www.elizabethnavarrete.com devido à frequencia com que o tema aparece entre termos mais pesquisados.

Convivendo com a baixa acuidade visual…o que fazer … o que esperar?

“Tenho baixa visual desde criança.De acordo com meu laudo médico minha acuidade visual sem correção é de 20/80 em ambos os olhos, que não melhora com correção visual. Ao exame de fundo de olho foi detectada alteração nas papilas do nervo óptico, por provável neuropatia óptica. A conclusão é de paciente com deficiência visual que não responde a correção ou qualquer tratamento.Já procurei diversos médicos, mas nenhum sabe dizer a causa. Não sei mais o que faço! Estou em estado de desespero, pediram pra que eu procurasse um neuro-oftalmologista, mas meu convênio médico não cobre essa especialidade. Já tentei procurar no SUS, mas está muito difícil! Em algumas pesquisas encontrei uma terapia chamada Self Healing. Já ouviu falar?Sabe se realmente pode dar resultados?

 

Por favor, preciso de uma luz, como devo proceder agora?”

 

A sua ansiedade é compreensível, mas a Medicina não tem resposta para todos os males que afetam os indivíduos. São descritas várias causas de neuropatias ópticas, mas na maioria das vezes o diagnostico disfuncional é feito, mas a causa não pode ser determinada! A doença, felizmente, para de evoluir, mas a perda funcional permanece. É como uma cicatriz. Assim como permanece na memória celular o “rastro” de uma toxoplasmose ou de uma hepatite em que o exame laboratorial evidenciará sempre a presença dessas doenças, mesmo que pretéritas e sem ativação recente.

No caso da neuropatia, mesmo que se identificasse a causa, infelizmente ainda não se pode oferecer nenhuma perspectiva animadora. Como o nervo óptico é uma “extensão do tecido nervoso”, se comporta como tal: ainda não se conhece como viabilizar a neuro-regeneração. Pelo menos hoje ainda não. O nervo óptico continua funcionando como interface de ligação entre o olho e o cérebro. Mas com capacidade reduzida, não funcionando 100%.

Pessoalmente não acredito no beneficio real do self healing (citado por você) em relação à perda funcional neuronal. Assim como também, apesar de oferecido na internet, ainda não vi referencia em congressos e simpósios de Oftalmologia a um tipo de treinamento neural visual que informa “aumentar o processamento neural no córtex visual primário, facilitando as conexões neurais, melhorando a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste”.

Você pode ler mais a respeito no site http://www.revitalvision.com/

Este tipo de tratamento estaria disponível em algumas clínicas brasileiras. Veja propaganda no site http://www.americasoftalmocenter.com/revital_vision.html

 

O informe publicitário apresenta como indicações terapêuticas a ambliopia, baixa miopia, miopia pediátrica, presbiopia, Pós-Catarata, Pós-LASIK (cirurgia refrativa). Nesses casos o cérebro seria “treinado” a ser mais eficiente e melhorar o processamento visual. Nenhuma referencia é feita ao déficit visual das neuropatias ópticas.

Sem validação cientifica (medicina ortodoxa, padrão-ouro) eu não poderia indicar a você nenhum dos dois tipos de intervenção. Mas acredito sim na capacidade que o ser humano tem de contornar as dificuldades!

 

Vivendo com baixa visual: Aprender sobre como lidar com a baixa visual, através de grupos de apoio, incluindo  orientações  sobre como aproveitar melhor a visão remanescente pode ser de grande ajuda. Pode melhorar muito a qualidade de vida, apesar da limitação visual.

 

Informe-se!

 

A visão subnormal (VSN) é definida a partir de acuidades visuais iguais ou inferiores a 20/80.  Portanto, com visão 20/80 você teria uma VSN leve, sendo capaz de ler muito bem impressos sem precisar de ampliação.

Visão subnormal ou baixa visão?  Você pode ler no site  http://www.fundacaodorina.org.br/deficiencia-visual/ a respeito de visão subnormal ou baixa visão , “quando o individuo apresenta 30% ou menos de visão no melhor olho, após todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e correção com óculos comuns. Essas pessoas apresentam dificuldades no dia a dia de ver detalhes. Por exemplo, vêem as pessoas mas não reconhecem a feição, as crianças enxergam a lousa porém não identificam as palavras, no ponto de ônibus não reconhecem os letreiros”. Felizmente não é o seu caso!

Enfim, se eu puder ajudá-la com mais alguma informação, entre em contato, será sempre bem-vinda!

E não deixe de visitar o site www.fundacaodorina.org.br, criada por Dorina Nowill, que viveu 91 anos e  “deixou à pessoa com deficiência visual a oportunidade de viver com dignidade e às pessoas que enxergam uma lição de vida!  Perseverança, caridade, resignação e paciência foram as lições deixadas por esta paulista que enxergava o mundo com os olhos da alma”.

 

Abs,

 

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