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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

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Dúvida de internauta sobre DMRI e cirurgia de catarata  

“Meu pai tem 88 anos e há muitos anos tem DMRI em um dos olhos. Agora há 3 anos a DMRI atingiu o outro olho e desde então vem fazendo aplicações com Avastin. Não teve nenhuma melhora, pelo contrário, ler jornal, assistir TV, ver horas no relógio, são atividades que não consegue mais desenvolver. De uns tempos pra cá o médico que o acompanha fala da necessidade de realizar cirurgia da catarata, porém, que a mesma só poderia ser realizada quando a DMRI estivesse mais controlada, sem a presença de líquido/fluido. Após o último exame de OCT disse que agora seria o momento oportuno de realizar a cirurgia da catarata.

Gostaria de saber se ele pode fazer a cirurgia da catarata, se isso pode lhe trazer algum ganho. O médico que faz o seu acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, consequentemente, na qualidade de vida. Mas, existe algum risco? Pode piorar a DMRI ou, nessa idade, e depois de tanto tempo em tratamento, será que vale a pena realizar a cirurgia?”

 

Quanto às suas dúvidas, elas são as de todos nós, médicos (que monitorizamos e tentamos alivio sintomático ou retardo na evolução da DMRI) e pacientes (que convivem com a doença que antigamente se chamava degeneração macular senil e era menos prevalente do que hoje).

Idoso com quadro de evolução assimétrica de DMRI. Presumo que o primeiro olho atingido tenha perdido a visão central e o olho que se deseja submeter à facectomia (cirurgia de catarata) seja o olho que ainda tem alguma visão, por mais comprometida que esteja. Atividades tanto para longe (ver TV, por exemplo) quanto para perto (leitura) podem ser beneficiadas pelo uso de artefatos ópticos diversos (visão subnormal). Não são de fácil adaptação, mas podem ser bastante úteis em alguns casos. Não sei se já foram oferecidos estes recursos.

Com certeza a catarata é mais um fator de comprometimento da visão já bastante prejudicada pela DMRI. Por outro lado, o cristalino é a proteção natural do olho em relação a um dos fatores causais da DMRI (luz e UV) em que basicamente deve-se evitar a exposição à luz natural (solar) e/ou artificial e a baixa oxigenação dos tecidos retinianos (ambas situações provocam maior produção de radicais livres).

A idade já reduz por si só o aporte de oxigênio pela diminuição da qualidade de irrigação dos tecidos. A cirurgia, nos segundos de exposição intensa à luz do microscópio (após a fragmentação e aspiração do córtex cristaliniano) e na ativação da resposta inflamatória do olho em resposta ao procedimento invasivo pode contribuir negativamente na evolução da DMRI. Esta hipótese é real. Mas também pode haver por um tempo (maior ou menor) uma melhora na qualidade da visão pela remoção de uma das causas da baixa visual (a catarata).

Você disse:

“Após o último exame de OCT foi identificado este momento como oportuno para a cirurgia da catarata. O médico que faz o seu acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, conseqüentemente, na qualidade de vida”. Com certeza o oftalmologista dele, através do acompanhamento da evolução da catarata e da DMRI é capaz, mais do que qualquer outro profissional, de avaliar o possível ganho em relação à cirurgia.

“Gostaria de saber se ele pode fazer a cirurgia da catarata…se existe algum risco…se pode piorar a DMRI?” Sou oftalmologista clínica. Mas baseio minha opinião na experiência com pacientes portadores de catarata e DMRI e na literatura disponível a respeito. A cirurgia de catarata não está formalmente contraindicada em pacientes com DMRI. A opção pela cirurgia vai depender do conhecimento prévio do olho (nesses três anos de evolução da DMRI, à biomicroscopia o cristalino mostrou piora significativa da opacificação?). Ou ainda, se a qualidade das fotos obtidas em retinografias e angiografias do olho não foi alterada de forma importante. Nesse caso, o desempenho ruim da visão pode ser imputado de forma significativa à DMRI e menos à catarata. Existe também o fator experiência do cirurgião (quanto menor o tempo de duração da cirurgia e de exposição do pólo posterior do olho (retina e coróide) à luz, menor o potencial negativo pós-operatório em relação à evolução da DMRI já existente.

“…se isso pode lhe trazer algum ganho…” Em teoria sim, é claro. Um dos fatores relacionados à baixa visual será removido cirurgicamente. Apenas não se pode ter certeza a curto, médio ou longo prazo que o benefício será real e/ou duradouro.

“ou, nessa idade e depois de tanto tempo em tratamento, vale apena realizar a cirurgia?” Não existe idade para o benefício da qualidade de vida. Merecemos envelhecer com mais dignidade e a deficiência visual limita muito o dia a dia do indivíduo. Mas confesso que se eu tivesse que decidir a respeito da cirurgia num caso desses eu dividiria minhas dúvidas e apreensões com o paciente e familiares. Porque afinal é uma decisão difícil para qualquer um de nós, como já disse. Trata-se de olho único (continuo presumindo que o outro olho perdeu a visão central) e a limitação futura pode ser maior do que já é tanto pela possível aceleração da DMRI (por conta da cirurgia da catarata) quanto pela própria evolução (esperada devido ao envelhecimento) do quadro macular.

Deve ser avaliada a expectativa de vida em relação às outras doenças que ele tenha (a curto prazo é mais provável que o benefício da cirurgia seja mais efetivo). O perfil psicológico e a higidez mental do paciente também devem ser levados em consideração. Ele deve participar ativamente do processo de opção pelo tratamento cirúrgico. Deve entender e aceitar os riscos se optar pela intervenção, torcendo para que o benefício seja real e dure tempo suficiente.

Espero ter sido de alguma ajuda e desejo o que for melhor para o seu pai. Fico por aqui torcendo por ele! Converse com o oftalmologista dele, coloque suas dúvidas e apreensões e tenho certeza que terão o apoio necessário para decidir a respeito.

A catarata dificulta o diagnostico de glaucoma de pressão normal?

“Olá,
Por gentileza, tenho catarata num estágio inicial. Gostaria de saber se o fato de ter catarata, impede ou prejudica a execução e avaliação de exames para detecção de glaucoma de pressão normal (já que descobri recentemente que minha irmã tem glaucoma de pressão normal)”.

Em primeiro lugar, a catarata é o processo de opacificação do cristalino, a lente “natural” do olho. Quando somos jovens ele, cristalino, é transparente! Depois ele vai perdendo essa qualidade à medida que envelhecemos. Claro que existem outras formas de catarata que cursam com diminuição mais acentuada e rápida da visão. Mas, a catarata senil é a forma mais comum.

Eu costumo dizer que a catarata é o “cabelo branco” do olho, ou seja, todos teremos,mais dia menos dia. Mas isso não significa necessariamente ter que operar sempre. Alguns chegam aos oitenta anos sem que essa redução da qualidade visual seja algo que realmente atrapalhe! Até porque a opacificação acontece tão devagar que muitas vezes é o oftalmologista que informa, durante uma consulta de rotina, que a visão já não é tão boa devido à catarata. Ou seja, o próprio indivíduo não percebe a dificuldade…até porque ele continua vendo TV, lendo (com mais necessidade de luz direcionada ao texto,claro!) e costurando …como antes.

Como já não exercem as atividades que exigem maior discriminação visual…acabam acostumados e satisfeitos com a qualidade visual que têm. Nesses casos, a indicação cirúrgica é reservada àqueles em que a catarata representa risco maior de eventos secundários. Como no caso do aumento da pressão intra-ocular em indivíduos que têm o ângulo estreito ou seja , maior risco de fazer fechamento do “canal por onde flui o liquido intra-ocular” quando o cristalino está cataratoso (pelo aumento de volume e densidade do mesmo). Ou em outras situações especificas, identificadas pelo oftalmologista.

Quanto ao glaucoma de pressão normal, o diagnóstico é mais difícil de ser feito, ainda que o cristalino esteja transparente. Mas mesmo em presença de catarata, enquanto a visualização do disco óptico é possível,o diagnostico não constitui problema maior.É certo que o OCT ou o HRT (exames que podem ajudar na identificação de perda ou diminuição da camada de fibras nervosas) são prejudicados pelo aumento de densidade cristaliniana. O campo visual computadorizado tambem. Mas esses exames costumam ser usados para monitorização de doença glaucomatosa já diagnosticada ou presumida (hipertensão ocular medicada).

Até porque ambos, catarata e glaucoma, são diagnósticos mais frequentes durante o processo de envelhecimento. Em outras palavras, o oftalmologista está apto a avaliar, de forma adequada, cada uma dessas disfunções independentemente da sua coexistência.

O acompanhamento do nervo óptico através da foto-documentação (ideal) ou mesmo via oftalmoscopia (exame de fundo de olho) é imperativo para identificação da doença glaucomatosa. A sinalização da doença implica em alguns achados anatomicos especificos. Outros exames podem identificar maior ou menor risco para desenvolver glaucoma mas não substituem a avaliação cuidadosa do nervo óptico na detecção da doença.

E quando a visualização do disco óptico estiver bastante prejudicada e/ou outros fatores predisponentes se somarem na estratificação de risco para o glaucoma de pressão normal (ou mesmo de pressão alta)…ou ainda quando a monitorização de um glaucoma já diagnosticado estiver dificultada pela existência da catarata o oftalmologista indicará o momento adequado para intervenção cirúrgica (facectomia).

A catarata pode se tornar irreversível?

“Olá!
Minha mãe foi fazer o mapeamento de retina para posteriormente realizar a operação de catarata, mas o médico não conseguiu fazer o mapeamento devido ao avanço da doença e devolveu o dinheiro.

O que isso significa? A catarata se tornou irreversível?”

Não sei se entendi bem. Mas são duas as possibilidades.

Ou o retinólogo não conseguiu mapear a retina devido à densidade da catarata mas, ainda assim a alternativa seria uma ultrassonografia ocular que ajudaria a avaliar se a redução da acuidade visual no caso da sua mãe se deve (além da catarata) a uma alteração retiniana importante. Alguns achados retinianos podem fazer com que a cirurgia de catarata não tenha o sucesso esperado. E, nesse caso seriam discutidas as possibilidades, prós e contras do procedimento, com o paciente e seus familiares.

Ou a segunda possibilidade é ele não ter conseguido realizar o exame por conta de um descolamento de retina total ou hemorragia vítrea importante impedindo a visualização da retina. Você mencionou “o avanço da doença” mas talvez esse termo tenha sido usado por conta de possiveis alterações vítreo-retinianas presentes (em presença de doença diabética ou hipertensiva descompensadas, por exemplo) e não propriamente por causa da catarata.

Com o avanço tecnológico (equipamentos e técnicas cirúrgicas) de hoje em dia, a “cegueira” devido à catarata é totalmente reversível, caso o único problema seja a própria opacidade cristaliniana.

Na catarata mais densa, apesar da maior dificuldade e maior tempo cirúrgico, devidos à dureza maior do núcleo do cristalino e da necessidade de uma incisão de maior tamanho e talvez alguns “pontos”… o prognostico pós-operatório pode ser muito bom!.

Claro que o tempo encurtado de cirurgia (numa catarata menos densa) se traduz em menor reação inflamatória no pós-operatório imediato (e tardio). Mas os anti-inflamatórios hormonais (corticoides) são utilizados em todas as cirurgias com a finalidade de minimizar a resposta do organismo à “agressão” cirúrgica. O tempo que levará para a retirada desse medicamento é que pode ser diferente, caso a caso, e vai depender do grau de dificuldade intra-operatória (maior nas cataratas mais densas, por exemplo).

A recuperação funcional de um paciente com deficiência visual importante após ser submetido à facectomia (cirurgia de catarata) é uma das vivências mais gratificantes para um oftalmologista! Converse com o médico da sua mãe, fale de sua apreensão e tenho certeza de que se entenderão.

Mais do que isso, você estará mais confiante e poderá ajudá-la a ter uma qualidade de vida bem melhor nos próximos anos!

Abs,

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