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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

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ceratoconjuntivite epidemica

“Estou com infiltrados e olho seco devido a uma conjuntivite adenoviral. Essa fase crônica normalmente (na grande maioria dos casos) tem um fim?  Fiquei meses somente com os infiltrados. Infelizmente quando eu achei que estava ficando curada (uns dois meses atrás) de repente os olhos inflamaram e secaram. Vai completar 9 meses que tive a conjuntivite!”   

 

Não sei qual post dos meus blogs você leu…mas acredito que tenha sido aqui no www.duvidasemoftalmologia.com.  No meu outro blog postei um texto maior com toda informação disponível, em:    http://elizabethnavarrete.com/2013/08/15/conversando-um-pouco-mais-sobre-a-conjuntivite-adenoviral/ 

As respostas relativas à imunidade, as dúvidas a respeito de por que alguns têm a “forma crônica” e as opções de tratamento estão todas lá.

De qualquer forma, procure lembrar se ficou doente nos dois meses em que “haviam sumido as lesões” ou pelo menos as queixas. Se pode ter sido isso que levou à recidiva do quadro. Ou seja, uma diminuição da resposta imunológica ao vírus por conta do corpo ter tido que lidar com outra agressão sem ter concluído o ciclo infeccioso adenoviral nas suas células.

A diminuição da imunidade pode acontecer também apenas por sobrecarga emocional ou “stress” físico.

Você ficará bem, tenho certeza!

E a resposta à sua pergunta é sim…tudo tem seu ciclo (início, meio e fim). Mas também é verdade que ele pode durar até anos, mas é bem mais raro.  Se tiver alguma dúvida procure um imunologista e veja como anda sua saúde neste aspecto.

E mantenha acompanhamento com o seu oftalmologista pois não existem “fórmulas mágicas”. O que poderia ser usado já foi ou está sendo neste momento, conforme você esclareceu. A maior ajuda vem de você mesma! Do seu organismo em dia com suas defesas. Nessa fase você deve dar atenção à alimentação de qualidade, a uma boa noite de sono e identificar o que não deve fazer e que possa estar contribuindo para reduzir sua imunidade.

Acho que não há muito mais que eu tenha a acrescentar.

Fico torcendo pela sua pronta recuperação!

 

 

A seguir falo um pouco mais sobre a história natural da infecção ocular por adenovirus:

O espectro da conjuntivite por adenovírus é extremamente amplo e indivíduo dependente. A predisposição genética, a imunidade no período em que sobrevém a infecção, talvez a sensibilidade a outras famílias de vírus (como Herpes Simples e Epstein Barr, embora não se tenha ainda nenhum dado consistente a esse respeito podem ser responsáveis pela diferença importante de forma de apresentação clínica.

Alguns têm a forma leve, somente a conjuntivite e ficam bem em 1 semana ou um pouco mais. Outros permanecem com alguns sintomas significativos por volta de 30 dias. Outros ainda se queixam de embaçamento visual e olho seco por meses ou até anos, entre períodos de remissão e exacerbação, mostrando uma morbidade significativa.

A ceratoconjuntivite epidêmica (os sorotipos 8,19 e 37 são os principais) pode acontecer em 3 estágios diferenciados.

Entre 7 a 10 dias do início dos sintomas de conjuntivite surge a turvação visual por conta de uma inflamação na córnea chamada de ceratite puntata que pode melhorar em até 2 semanas.

Se o indivíduo entra no segundo estágio, no lugar da ceratite, ou seja, das lesões no epitélio da córnea (camada mais superficial) surgem opacidades sub-epiteliais, imediatamente abaixo das lesões epiteliais que estavam aos poucos desaparecendo. É a resposta do organismo ao vírus, uma reação imuno mediada e significa que o hospedeiro ainda não respondeu adequadamente à infecção viral e vai levar um tempo maior para ficar livre dos sintomas.

Num terceiro momento podem surgir os infiltrados estromais (a lesão se situa um pouco mais posterior (camada imediatamente abaixo daquela das lesões do segundo estágio – o estroma da córnea) que se atenuam gradativamente podendo levar nesse processo meses ou anos.

O tratamento sintomático com corticoide não altera a evolução natural da doença. Melhora os sintomas suprimindo a resposta inflamatória corneana, tão somente e por conta disso as lesões tendem a recorrer quando a corticoterapia é interrompida, mesmo que a retirada seja gradual. Mas isso não costuma acontecer sempre.

Em suma, a duração média da doença costuma ser de até 5 semanas.

Em casos de quadro clinico mais intenso e de evolução arrastada, trabalhos brasileiros com ciclosporina a 2%, 4 vezes ao dia e com redução lenta e gradual durante uma média de 6 meses tem mostrado bons resultados.

Outra alternativa em alguns casos é o Tacrolimus.

 

 

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Conversando um pouco mais sobre a conjuntivite adenoviral…

Vejo um interesse crescente em relação à forma crônica (complicada) dessa conjuntivite, nas dúvidas e questionamentos dos internautas aqui e em outros blogs. Esta postagem pretende fazer uma revisão de alguns conceitos e formas de intervenção na conjuntivite adenoviral.

As características clinicas das conjuntivites nos estágios iniciais da doença devem ser cuidadosamente avaliadas. Muitas vezes não é fácil diferenciar as conjuntivites, mas o primeiro passo é avaliar se existe predomínio de reação papilar (sinal inespecífico de inflamação) ou folicular (mais comum nas conjuntivites virais.
Existem outras conjuntivites foliculares agudas não causadas pelo adenovirus. Mas algumas características podem identificá-las. Importante comentar tambem que existem varios soro-tipos de adenovirus. A formas de infecção ocular por esses vírus podem ir desde uma conjuntivite folicular simples até a ceratoconjuntivite epidemica.A importância da distinção é que o grande problema da conjuntivite por adenovirus é a fase crônica, corneana. Então, quanto menos agredirmos a superfície ocular num primeiro momento (ao usar colirios com conservantes, drogas mais toxicas ao epitélio corneano como antibióticos e agentes anti-virais que estatisticamente não funcionam no controle da conjuntivite por adenovirus), mais íntegra estará essa córnea para responder à agressão do adenovirus na segunda fase da doença (que nem sempre estará presente).
A bilateralidade após os primeiros dias, a presença da doença entre familiares e/ou colegas de trabalho, um gânglio preauricular palpável e o achado de múltiplos infiltrados subepiteliais (manchas pequenas arredondadas tipo “numulares” na superfície corneana já numa fase seguinte), permitem fazer o diagnostico presuntivo de ceratoconjuntivite adenoviral.
Atualmente (mas disponível apenas em pequena escala), pela técnica do PCR (polimerase chain reaction) amostras colhidas de pacientes com conjuntivite folicular aguda podem indicar positividade ou não para a presença desses vírus, confirmando ou não o adenovirus como etiologia da conjuntivite nos estágios iniciais. A coleta é feita através de swab conjuntival (uma haste “tipo cotonete”,estéril, que é passada na face interna da pálpebra inferior,p.ex.)
A assertividade do diagnostico precoce pode ajudar a controlar a doença e evitar uma epidemia dessa conjuntivite. Porém, ainda hoje, mesmo quando se consegue identificar a causa da conjuntivite (por PCR), não significa poder garantir a todos uma evolução benigna, mais curta e sem a recorrência dos infiltrados subepiteliais.A evolução não é modificada pela precocidade do diagnostico mas serve para minimizar a disseminação rápida da doença, identificando os portadores e isolando-os para diminuir o contagio interpessoal.
E fica a observação de que mesmo nas conjuntivites foliculares leves e moderadas, deve-se pensar em adenovirus como causa, se a doença puder ser identificada em pessoas próximas as individuo que vem à consulta com queixa de olho vermelho.
Na literatura, os estudos de revisão em relação à ceratoconjuntivite adenoviral mostram que a doença costuma se apresentar de inicio unilateral, com uma sensação de corpo estranho podendo evoluir com fotofobia e edema (inchação) palpebral e lacrimejamento importantes. Após um intervalo de tempo curto, pode iniciar a segunda fase (doença corneana).Nem todos apresentam pseudomembranas ou infiltrados sub epiteliais em nenhuma fase da conjuntivite. Esses infiltrados,quando presentes, podem se tornar crônicos, refratários a tratamento clinico, corticoide-dependentes além de levar à diminuição da acuidade visual (por indução de astigmatismo corneano, alem das opacidades).
Os estudos não mostraram nenhum beneficio pelo uso (na fase aguda da doença), de nenhuma droga,incluindo corticoides,drogas antivirais e antibióticos ou antissépticos. Na fase crônica, a ciclosporina A pode acelerar a regressão dos infiltrados. Tem sido usado o colírio de ciclosporina a 1% com excelentes resultados, nos casos de infiltrados recorrentes resistentes à retirada do corticoide. Porem, da mesma forma que com o anti-inflamatorio hormonal (corticosteroide), a retirada tem que ser com muita cautela e não a curto prazo. O mesmo efeito rebote observado com os corticoides pode existir com a ciclosporina. Ou seja, ela deve ser descontinuada de forma bem lenta e progressiva, às vezes mantendo uma vez ao dia ou a cada dois dias por tempo indeterminado. Alem disso o tratamento deve ser personalizado: cada paciente responderá de uma forma e isso exige maior controle por parte do oftalmologista.
O RESTASIS® (emulsão de ciclosporina a 0.05%) atua na inflamação crônica modulando a resposta inflamatória É uma droga imunossupressora e alternativa terapêutica nas afecções em que os linfócitos têm papel fisiopatológico central.
Alguns indivíduos ficam bem com a dose usual padronizada outros precisam de concentração maior (até 1%),segundo descrito em literatura.
Drogas como o Tacrolimus (outro imunomodulador tópico) também podem ser de utilidade no controle da inflamação. São poupadores de corticoide, não apresentando, portanto, efeitos colaterais como catarata e glaucoma.

A ceratectomia fotorrefrativa usando mitomicina C tem sido relatada há algum tempo como útil para tratamento combinado em pacientes míopes portadores de infiltrados subepiteliais refratários ao tratamento clinico. Embora não haja unanimidade quanto à recorrência dos infiltrados, aparentemente os relatos tem sido animadores. E referem melhora bastante importante da fotofobia e do “glare”, alem de restaurar a qualidade da visão.

Mas,o que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem para a forma cronica assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O estado inflamatório indolente pode ser avaliado por marcadores pró-inflamatorios (como a adiponectina, a interleucina 6 e a 8, o CD40, fibrinogênio e a PTN C reativa ultra-sensível) e talvez seja uma das razões para a manutenção da doença corneana. Talvez esse estado pró-inflamatorio já estivesse presente nesses indivíduos que tiveram a conjuntivite adenoviral e evoluíram para a forma crônica da doença. A que outras doenças esses mesmos indivíduos estariam predispostos? Quando tivermos esse conhecimento poderemos ajudar a evitar essa complicação ocular. Assim como evitar outras doenças que, antes de se manifestarem clinicamente,o organismo já sinaliza está com dificuldade de retomar a homeostasia.

Quando ele, organismo, perde essa capacidade, a doença acontece. Uma outra curiosidade é a observação (casual,anedótica) de que aqueles que apresentam a forma grave da doença adenoviral,quando inquiridos, se revelam portadores de herpes 1 e 2,forma sintomática, porem em fase inativa ,em periodo de longa remissão, ou seja, há muito tempo sem sintomas ou “crises” de herpes.
Na literatura há relato a respeito do Herpes simples estar implicado na replicação do adenovirus. O herpesvirus auxiliaria modificando o ambiente celular para facilitar a replicação viral. Essa noção embasa a observação clinica de anos de pratica oftalmologica. Será que poderíamos identificar quem seriam os indivíduos com maior risco para desenvolver a forma agressiva da conjuntivite adenoviral e reforçar medidas de controle higiênico e controle da exposição deles ao vírus em tempos de epidemia?

O médico imunologista faz avaliação da imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da superfície ocular (binômio cornea-lagrima)? Há que haver equilíbrio entre as células (linfócitos) que informam ao organismo que ele deve continuar “brigando” e outros linfócitos diferentes, que sinalizam o “fim da batalha”.

Acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global e pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas do individuo na fase crônica, mantendo temporária e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível que pudesse levar a menos efeitos colaterais a médio e longo prazos.

Este post foi replicado em http://www.elizabethnavarrete.com devido à frequencia com que o tema aparece entre termos mais pesquisados.

Ceratoconjuntivite adenoviral refratária ao tratamento usual…

“Estou a passar pelo mesmo problema:
Há cerca de um ano e meio tive a fase aguda da doença, muito violenta que durou cerca de quatro semanas com febre, formação de membranas etc. Desde aí nunca mais voltei a poder estar muito tempo sem usar medicamentos. Sempre que inicio a retirada dos corticosteróides tenho uma nova recaída com dores e/ou visão alterada. O tratamento que resultou mais tempo foi de fato a ciclosporina, que me permitiu estar cerca de 10 dias sem recaídas após a retirada total do medicamento. Neste momento o meu médico está bastante indeciso sobre como proceder, diz que a continuação dos corticosteróides acarreta risco de glaucoma e/ou catarata e está indeciso sobre o caminho a seguir. Vejo que alguns estão com este problema há bastante tempo…Como resolveram a situação?

Obrigado!”

A minha sugestão é que trate seu problema como um todo e não apenas como um “problema dos olhos”.

Explico melhor:

O que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem desta forma assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O médico (imunologista) fará avaliação da sua imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da sua superfície ocular (binômio cornea-lagrima). Há que haver equilíbrio entre as células que informam o organismo que ele deve continuar “brigando” e as que sinalizam o “fim da batalha”.

O que se tem conhecimento para minimizar os sinais e sintomas visuais que surgem após a fase aguda da ceratoconjuntivite epidêmica você já conhece:
corticoides,ciclosporina,lubrificantes sem conservantes,alguns sugerem soro autólogo (colírio),vitamina C tópica…

Mas acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global, quando pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas mantendo temporariamente e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível (menos efeitos colaterais a médio e longo prazos).

Torcendo por você!

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