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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

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hipertensão ocular

A catarata dificulta o diagnostico de glaucoma de pressão normal?

“Olá,
Por gentileza, tenho catarata num estágio inicial. Gostaria de saber se o fato de ter catarata, impede ou prejudica a execução e avaliação de exames para detecção de glaucoma de pressão normal (já que descobri recentemente que minha irmã tem glaucoma de pressão normal)”.

Em primeiro lugar, a catarata é o processo de opacificação do cristalino, a lente “natural” do olho. Quando somos jovens ele, cristalino, é transparente! Depois ele vai perdendo essa qualidade à medida que envelhecemos. Claro que existem outras formas de catarata que cursam com diminuição mais acentuada e rápida da visão. Mas, a catarata senil é a forma mais comum.

Eu costumo dizer que a catarata é o “cabelo branco” do olho, ou seja, todos teremos,mais dia menos dia. Mas isso não significa necessariamente ter que operar sempre. Alguns chegam aos oitenta anos sem que essa redução da qualidade visual seja algo que realmente atrapalhe! Até porque a opacificação acontece tão devagar que muitas vezes é o oftalmologista que informa, durante uma consulta de rotina, que a visão já não é tão boa devido à catarata. Ou seja, o próprio indivíduo não percebe a dificuldade…até porque ele continua vendo TV, lendo (com mais necessidade de luz direcionada ao texto,claro!) e costurando …como antes.

Como já não exercem as atividades que exigem maior discriminação visual…acabam acostumados e satisfeitos com a qualidade visual que têm. Nesses casos, a indicação cirúrgica é reservada àqueles em que a catarata representa risco maior de eventos secundários. Como no caso do aumento da pressão intra-ocular em indivíduos que têm o ângulo estreito ou seja , maior risco de fazer fechamento do “canal por onde flui o liquido intra-ocular” quando o cristalino está cataratoso (pelo aumento de volume e densidade do mesmo). Ou em outras situações especificas, identificadas pelo oftalmologista.

Quanto ao glaucoma de pressão normal, o diagnóstico é mais difícil de ser feito, ainda que o cristalino esteja transparente. Mas mesmo em presença de catarata, enquanto a visualização do disco óptico é possível,o diagnostico não constitui problema maior.É certo que o OCT ou o HRT (exames que podem ajudar na identificação de perda ou diminuição da camada de fibras nervosas) são prejudicados pelo aumento de densidade cristaliniana. O campo visual computadorizado tambem. Mas esses exames costumam ser usados para monitorização de doença glaucomatosa já diagnosticada ou presumida (hipertensão ocular medicada).

Até porque ambos, catarata e glaucoma, são diagnósticos mais frequentes durante o processo de envelhecimento. Em outras palavras, o oftalmologista está apto a avaliar, de forma adequada, cada uma dessas disfunções independentemente da sua coexistência.

O acompanhamento do nervo óptico através da foto-documentação (ideal) ou mesmo via oftalmoscopia (exame de fundo de olho) é imperativo para identificação da doença glaucomatosa. A sinalização da doença implica em alguns achados anatomicos especificos. Outros exames podem identificar maior ou menor risco para desenvolver glaucoma mas não substituem a avaliação cuidadosa do nervo óptico na detecção da doença.

E quando a visualização do disco óptico estiver bastante prejudicada e/ou outros fatores predisponentes se somarem na estratificação de risco para o glaucoma de pressão normal (ou mesmo de pressão alta)…ou ainda quando a monitorização de um glaucoma já diagnosticado estiver dificultada pela existência da catarata o oftalmologista indicará o momento adequado para intervenção cirúrgica (facectomia).

A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?

Resposta a dúvida de internauta a respeito de ser portador de hipertensão ocular ou glaucoma:

“Tenho 23 anos recém completados. Faço os exames de rotina e no dia 15/02 foi constatada a pressão alta (26 mmHg). Comecei a usar o Timoptol 0,5% 2 vezes ao dia por 2 meses. Nesse tempo, procurei um ótimo especialista, que me passou uma série de exames (OCT, retinografia, campimetria computadorizada, curva tensional diária e paquimetria).
Todos deram resultados normais, menos a curva tensional diária: No olho direito a pressão começa nos 28 mmHg às 8:20 e cai até 23 mmHg às 17 hrs. No olho esquerdo a pressão começa nos 25 mmHg às 8:20 e cai até 19 mmHh às 17hrs. Ele me disse que tenho hipertensão ocular, mas que acha bem provável que eu desenvolva o glaucoma em um período de 10 anos, caso eu não faça tratamento. Ele me receitou o colírio Xalatan, que vou começar a pingar hoje às 22 horas.
Eu perguntei a ele se a espessura da córnea pode influenciar na medição feita pelo tonômetro, ele disse que não. Mas na internet vejo que há artigos que dizem isso. Tenho espessura corneana de 594 no olho direito e 595 no olho esquerdo.

Estou muito nervoso com essa situação e com medo. Não quero ter glaucoma ou ficar cego. Isso já está afetando meu andamento nos estudos e a minha vida pessoal.

É mesmo bem provável que eu tenha glaucoma?”

As propriedades biomecânicas da córnea (incluindo histerese e fator de resistência) fazem com que a medida da PIO (pressão intra-ocular) pela tonometria de aplanação (medida padrão nos consultórios) identifique valores mais altos. Diferentes daqueles obtidos, por exemplo, se inseríssemos um transdutor conectado a uma cânula na camara anterior do olho (medida direta da PIO).

Por isso, outras formas de avaliar a PIO estão sendo analisadas para, num futuro próximo, constituírem uma forma mais fidedigna de aferição da pressão intra-ocular na prática clinica diária (consultórios). No dia a dia ainda usamos tabelas de correção para melhor avaliar a PIO, correlacionando-a com a espessura central corneana. Embora ainda não seja o melhor método é o que fazemos hoje.

Mas, mesmo com o fator de correção corneano, a sua pressão não estaria abaixo de 21mmHg. Ainda assim você seria classificado como um hipertenso ocular. E segundo o OHTS (um estudo que avaliou que o risco de hipertensos oculares medicados preventivamente se converterem em glaucomatosos era reduzido em 50% em relação aos não tratados),considera-se que quanto mais alta a pressão intra-ocular, quanto menor a espessura corneana, quanto maior (e mais verticalizada) a escavação do nervo óptico e quanto mais jovem o indivíduo, mais cedo o tratamento deve ser iniciado.

O beneficio será maior que o risco (e/ou custo) quando alguns sinais indicativos de maior probabilidade de conversão para glaucoma estiverem presentes. Como por exemplo, a presença de historia familiar (em parentes de primeiro grau) de glaucoma crônico de ângulo aberto.

Estudos têm sugerido efeito protetor dos ácidos graxos (omega 3) em oposição ao aspecto negativo associado ao hábito de fumar e exposição profissional a pesticidas (estudos preliminares).

A decisão de medicar depende da expectativa de vida, das condições gerais de saúde do indivíduo e do numero de fatores de risco: o consenso tem determinado que quanto mais jovem o indivíduo, em presença de doenças sistêmicas e quando existir maior número de fatores de risco para o glaucoma, mais cedo se deve instituir medicação hipotensora ocular.

É uma decisão difícil e que deve ser dividida com o paciente e seus familiares. A minha opção tem sido o tratamento precoce apenas daqueles indivíduos hipertensos oculares de alto risco. Discutir os efeitos colaterais (a curto e longo prazo) dos hipotensores oculares e avaliar o nível de entendimento do paciente a respeito do que foi dito são fatores relevantes na decisão final de tratar ou não tratar em curto prazo.

A monitorização cuidadosa e freqüente, ao longo dos cinco primeiros anos a partir do diagnóstico da hipertensão ocular é uma possibilidade que não deve ser descartada em favor da medicação imediata. A estratificação de risco recalculada sistematicamente – baseada na progressão do aspecto do nervo óptico (estéreo-foto), do aumento da PIO em relação aos valores iniciais, da observação da flutuação da pressão intra-ocular e /ou do surgimento de doença vascular associada – indicaria o momento de iniciar a medicação. Esta seria outra leitura possível da equação “hipertensão ocular x glaucoma”. Mas um risco que a quase totalidade dos oftalmologistas prefere não correr. E estão embasados nos estudos existentes que deram origem às diretrizes atuais.

Estudos futuros nos orientarão quanto à atitude mais acertada em relação ao hipertenso ocular. Por ora, medicamos preventivamente, embora sempre caiba a dúvida. Alguns de nós dizemos que não se medica um resultado de exame ou uma estatística e sim um doente. Quando e por que a hipertensão se converte em doença e se cabem estratégias não medicamentosas são perguntas que precisam ser respondidas logo para que possamos ser mais coerentes, mais assertivos e menos intervencionistas em nossa prática clinica.

Quanto a não querer ter glaucoma, acho que ninguem quer um diagnostico de doença cronica,não é? Mas somos um conjunto de proteinas agrupadas de forma única (cada um de nós) e muitas vezes aleatória (genes). Não depende de nós os riscos que vamos correr. Mas uma vez que tomamos consciencia deles, com certeza temos a capacidade e o poder de minimizá-los e na maioria das vezes ajudar a evitar o adoecimento,sim!

E a respeito do medo de ficar cego,eu posso dizer a voce que se bem administrada essa sua desvantagem (pressão intra-ocular elevada) e se o seu comprometimento com as soluções possiveis for total,não precisa se preocupar com nada além de levar uma vida saudável em todos os sentidos (inclusive emocional).

Não tenha medo dos diagnósticos. Quanto mais voce souber sobre saúde e doença, mais voce pode contribuir para um desfecho positivo. Não desanime! A ansiedade e o medo da doença são fatores negativos! Não ajudarão voce em nenhum momento! Preocupe-se com o que voce pode (e deve) fazer a respeito.

Sua relação com o seu oftalmologista sim, será decisiva no comprometimento de ambos com sua saude ocular!

Espero ter ajudado!

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