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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

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retina

Retinopatia diabética e laserterapia

 

“Há cerca de um mês comecei a fazer tratamento de retinopatia diabética por laser de argônio (fotocoagulação). Já fiz 3 sessões em ambos os olhos.

 A minha questão é a seguinte: Pode-se considerar normal que desta última vez tenha ficado com uma forte sensibilidade à luz solar ao ponto de não ver praticamente nada quando exposto à mesma?”

 

 

Em algumas doenças oftalmológicas ( a retinopatia diabética é uma delas),a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste não se correlacionam. Ou seja, mesmo a AV (acuidade visual) sendo boa em condições ideais (como por exemplo, no consultório, com as tabelas de Snellen para medir a visão tendo a luminosidade controlada), em situações mais criticas (como por exemplo no final da tarde ou em dias de muito sol), a sensibilidade ao contraste reduzida pode interferir bastante na visão.

Pacientes com retinopatia diabética tratada (laserterapia), nos testes de fotoestresse  podem ter um tempo de recuperação visual maior do que anteriormente ao tratamento. Após algumas sessões de laser (cumulativas), o desconforto pode ser maior e levar um tempo maior para a recuperação.

As causas seriam o efeito ofuscante do laser e a alteração na camada de fotoreceptores secundaria ao tratamento a laser. A fotocoagulação é necessária para o tratamento da retinopatia diabética e na maior parte das vezes não leva a alteração quantitativa nem qualitativa da visão. O beneficio do tratamento é maior do que alguns efeitos indesejáveis a curto e médio prazo. Porem a prevenção da RD é sempre a melhor opção uma vez que o tratamento de qualquer complicação do diabetes não é nunca isento de iatrogenia.

O cuidado clínico (endocrinologista, nutricionista e oftalmologista) com ajustes na terapia dietética e medicamentosa, alem da mudança de estilo de vida podem evitar progressão rápida da RD e com isso aumentar o intervalo de tempo entre as sessões de laserterapia. Isso é o que pode (e deve) ser feito para minimizar queixas visuais no diabetes mellitus a médio e longo prazos.

 

A catarata pode se tornar irreversível?

“Olá!
Minha mãe foi fazer o mapeamento de retina para posteriormente realizar a operação de catarata, mas o médico não conseguiu fazer o mapeamento devido ao avanço da doença e devolveu o dinheiro.

O que isso significa? A catarata se tornou irreversível?”

Não sei se entendi bem. Mas são duas as possibilidades.

Ou o retinólogo não conseguiu mapear a retina devido à densidade da catarata mas, ainda assim a alternativa seria uma ultrassonografia ocular que ajudaria a avaliar se a redução da acuidade visual no caso da sua mãe se deve (além da catarata) a uma alteração retiniana importante. Alguns achados retinianos podem fazer com que a cirurgia de catarata não tenha o sucesso esperado. E, nesse caso seriam discutidas as possibilidades, prós e contras do procedimento, com o paciente e seus familiares.

Ou a segunda possibilidade é ele não ter conseguido realizar o exame por conta de um descolamento de retina total ou hemorragia vítrea importante impedindo a visualização da retina. Você mencionou “o avanço da doença” mas talvez esse termo tenha sido usado por conta de possiveis alterações vítreo-retinianas presentes (em presença de doença diabética ou hipertensiva descompensadas, por exemplo) e não propriamente por causa da catarata.

Com o avanço tecnológico (equipamentos e técnicas cirúrgicas) de hoje em dia, a “cegueira” devido à catarata é totalmente reversível, caso o único problema seja a própria opacidade cristaliniana.

Na catarata mais densa, apesar da maior dificuldade e maior tempo cirúrgico, devidos à dureza maior do núcleo do cristalino e da necessidade de uma incisão de maior tamanho e talvez alguns “pontos”… o prognostico pós-operatório pode ser muito bom!.

Claro que o tempo encurtado de cirurgia (numa catarata menos densa) se traduz em menor reação inflamatória no pós-operatório imediato (e tardio). Mas os anti-inflamatórios hormonais (corticoides) são utilizados em todas as cirurgias com a finalidade de minimizar a resposta do organismo à “agressão” cirúrgica. O tempo que levará para a retirada desse medicamento é que pode ser diferente, caso a caso, e vai depender do grau de dificuldade intra-operatória (maior nas cataratas mais densas, por exemplo).

A recuperação funcional de um paciente com deficiência visual importante após ser submetido à facectomia (cirurgia de catarata) é uma das vivências mais gratificantes para um oftalmologista! Converse com o médico da sua mãe, fale de sua apreensão e tenho certeza de que se entenderão.

Mais do que isso, você estará mais confiante e poderá ajudá-la a ter uma qualidade de vida bem melhor nos próximos anos!

Abs,

Após tratamento da retina com o laser comecei a ver “flashes”…pode acontecer isso?

“Olá, tudo bem?
Fiz a poucos dias um tratamento a laser para prevenção de rotura retiniana. O medico falou que eu estava com uma área frágil e por isso precisou “selar” com laser, mas logo no terceiro dia (após o procedimento) comecei a sentir flashes no olho! Com piscadas muito rápidas -parece uma lâmpada fluorescente quando está para queimar. Voltei ao meu médico e ele falou que o laser demora em torno de 15 dias para cicatrizar 100% e neste período era normal eu sentir estes flashes. Ele tornou a examinar o meu olho (microscópio) e falou que estava tudo bem com a minha retina. Antes do laser eu não via estes flashes repetitivos, agora é o dia todos esses flashes! A minha visão é normal ( 100%)em ambos os olhos”.

Entendo que você esteja desconfortável e inseguro em relação aos “novos” sintomas. Relacionar (negativamente) sintomas novos a procedimentos oftalmológicos (ou qualquer outra forma de intervenção médica) é normal! E não está inteiramente errado!

Muitas vezes, ou melhor, quase sempre o médico se depara com situações em que ele sabe que se não intervir, a possibilidade de desfecho negativo é grande. Mas sabe também que a sua intervenção na evolução natural da doença pode levar a situações pouco confortáveis. Como o surgimento de novos (e diferentes) sintomas ou mesmo ao questionamento por parte do paciente a respeito do procedimento realizado. Era mesmo necessário? O que faço agora para minimizar esse novo desconforto? Não teria sido melhor ter deixado o processo evoluir, monitorizando de perto essa evolução e intervindo apenas quando fosse inevitável, como por exemplo evidencia de rotura e/ou aumento do tamanho dela ou ainda evolução para descolamento?

Para aumentar nossa assertividade, nós médicos não decidimos sozinhos o que fazer. Nós nos baseamos,de maneira geral,em algumas normas ditadaqs pelos conselhos das especialidades. Embora cada caso deva ser analisado pontualmente pelo medico (e as decisões tomadas em conjunto com o paciente que deve ser bem esclarecido a respeito da intervenção, seus benefícios e possiveis intercorrencias), nos baseamos nos “guidelines” (normas) existentes em relação às mais diversas patologias mais comuns em nosso meio. Quando são doenças mais raras, nos reportamos aos artigos publicados por outros médicos que já tiveram oportunidade de lidar com esta ou aquela outra doença incomum. A experiência deles nos ajuda a definir a melhor proposta para nosso paciente.

Essas normas às quais me referi anteriormente (guidelines) são ditadas por vários estudos realizados em diferentes centros (hospitais) , estudos esses com o mesmo “desenho”,ou seja,mesmo tipo de avaliação e objetivo, para que possam ser comparados.As conclusões desses estudos são analisadas e a conclusão é resumida através de itens a serem observados em cada paciente e melhor conduta frente a cada caso semelhante aos que foram alvo do estudo.Esse consenso é formulado por especialistas nessas patologias.

Então, em resposta à sua dúvida,os consensos em relação à patologias retinianas exibem propostas de intervenção diferentes, dependendo da estratificação de risco da degeneração / lesão retiniana observada.

Algumas degenerações exigem (segundos esses estudos) intervenção imediata, uma vez que estão relacionadas a um maior risco de descolamento de retina do que outras. Nesses casos, mesmo na ausência de visualização de rotura é mandatória a laserterapia com a intenção de impedir o desfecho negativo mais temido que seria o descolamento de retina. Enquanto que a aplicação de laser é procedimento de alguns minutos, a cirurgia do DR é muito mais demorada e interfere muito mais com a higidez do olho do que o laser. Em outras palavras, as complicações possíveis relacionadas à cirurgia são muito mais graves do que as observáveis com o procedimento preventivo (laser).Mas reconheço que a decisão é difícil e quando surgem sintomas novos após o procedimento o questionamento possa existir!

Em relação aos seus sintomas:

O laser é o estimulo que vai fazer com que o organismo responda com atividade inflamatória, que no final das contas leva à atividade cicatricial, “selando” aquela área! Essa resposta do olho à “agressão” (laser) é necessária à aceleração do processo de bloqueio da lesão,embora possa às vezes levar a modificações estruturais do corpo vítreo e alterar sua relação com a retina adjacente (e/ou subjacente). Essa modificação da interface vítreo-retiniana pode durante algum tempo ser responsável por “flashes” que acontecem toda vez que há movimento ocular, por conta de possível “tração” da retina naquele ponto. Seria, tipo um “beliscão”, que ao estimular a retina se traduz na visão de luz ou flashes de luz ou ainda raios luminosos.

A (des)organização do vítreo sofre alterações contínuas…isso significa dizer que deverá desaparecer essa sensação desagradável (e que assusta a gente,não é mesmo?). Mas o processo deve ser monitorizado. Por este motivo o retinólogo solicita o mapeamento de retina de controle (em media até 30 dias após o procedimento a laser).A avaliação da retina pode ser feita tanto com o oftalmoscópio indireto quanto através de uma lente especial usada em conjunto com o biomicroscópio.

Espero ter ajudado a esclarecer suas dúvidas!

duvidasemoftalmologia@gmail.com

Descolamento de retina…dúvidas

“Fiz uma cirurgia de DR e até o ocorrido não conhecia este problema. De repente a sensação era como se tivesse um véu cobrindo a visão e fiquei praticamente sete dias sem enxergar parcialmente do olho direito. Foi então que um oftalmologista fez o diagnostico de DR, e pediu para eu procurar um cirurgião o mais rápido possível , se não perderia a visão.Acabei fazendo a cirurgia com gás. Tenho 40 anos e nunca tive nenhum sintoma. Não tenho nenhum caso na família de DR, não tenho pressão alta, diabetes, não tomo nenhum medicamento e também não sofri nenhum acidente. Como pode ter ocorrido este problema? Nenhum oftalmologista pediu que eu fizesse mapeamento de retina, antes de acontecer o DR. Agora estou em fase de recuperação mas a visão está turva. Tenho medo de não voltar a ver como antes. Sou míope de 3 dioptrias. Vou poder usar lentes de contato novamente?”

O descolamento de retina não acontece apenas em altos míopes ou indivíduos com historia familiar (DR). Qualquer um de nós pode vir a ter uma sequencia de eventos que leve ao DR. Além das degenerações de risco para DR (que podemos ter e não saber, por não serem sintomáticas), qualquer fator, inflamatório ou infeccioso,local ou sistêmico, além do trauma por si só pode desestabilizar a relação vitreo-retiniana, levar à tração e rotura. A partir dai surgem os sintomas e, se não são percebidos de imediato, a turvação visual pode ser o único fator que leve o individuo ao oftalmologista.

Neste momento, provavelmente a terapia com laser já não é viável e a cirurgia é mandatória. O tempo que a retina ficou descolada do seu leito, alem da localização do DR são fatores preditivos da visão final do paciente. Se a lesão é mais periférica e/ou o tempo de descolamento é mais curto, a probabilidade de restauração funcional boa (alem da recuperação anatômica, claro) é maior!

A avaliação da retina periférica (para estratificação de risco de cada individuo em relação ao DR) deve ser feita pelo menos a primeira vez após os 35-40 anos, caso não exista historia familiar de DR. Em altos míopes esta avaliação deve ser bem mais precoce!

Quanto às lentes de contato, não há contra-indicação formal para o seu uso. Apenas lembrar que se a retina for muito friável, se existirem degenerações de risco que devam ser acompanhadas de perto, o menor trauma deve ser evitado. Não coçar os olhos e evitar situações de risco como prática de esportes com bola e outros.

Isso no olho não operado (que deverá ser avaliado quanto a presença de degenerações de risco para DR). O olho operado (DR) pode ter tido alguns parâmetros anatômicos e fisiológicos (pálpebra e superfície ocular) alterados (por conta da cirurgia) e em consequencia,o conforto da LC pode não ser mais o mesmo.

Caso isso ocorra o uso das lentes deve ser limitado a situações especiais.

Leia mais a respeito de prevenção do descolamento de retina em http://www.elizabethnavarrete.com

Toxoplasmose ocular e moscas volantes: convivendo com…

“Há cerca de três meses e meio a toxoplasmose se manifestou no meu olho esquerdo, fiz o tratamento e não vejo a cicatriz. Como consequência da inflamação no olho, fiquei com inúmeras moscas volantes ( muitos mini pontinhos, teias e riscos) quando mecho o olho rápido parece que uma fumaça passa por mim. O médico disse que a maioria iria desaparecer. Porém, há uns dois meses, tenho notado moscas volantes no meu olho direito, fiquei desesperada. Fui ao médico e após me examinar disse que não viu nada, e me recomendou fazer outro mapeamento de retina no começo de Julho. Só que a cada dia vejo mais pontinhos, e principalmente teias e risco no olho, que às vezes ficam coloridas. Tenho apenas 16 anos, sempre estudei muito, e tenho muito medo de não poder seguir a profissão que quero por esse problema. E muito complicado pra mim, desde que foi diagnosticada a doença fico muito triste. Todos os oftalmologistas dizem que não há nem um tratamento e dizem pra ir convivendo, mais não sabem o quanto é difícil. Não tenho animo mais de estudar, por que penso que não vai adiantar nada.
Aguardo opinião sobre as moscas volantes e se elas vão me atrapalhar futuramente”.

Devemos dar a esse diagnóstico/episódio (retinocoroidite por toxoplasmose) a dimensão real dele: passado! As sequelas incômodas, as moscas volantes,essas estarão sempre conosco, porem o “cérebro” nos ajuda, com o passar do tempo, a minimizá-las e até mesmo ignorá-las por completo! Apenas nos dias (e atividades) mais estressantes ou em que o contraste das imagens positivas e negativas (luz e sombra, preto e branco) são mais “agressivos” nós lembramos dos incômodos pontos e teias pretos!

Alguém já disse que o tempo é o melhor remédio! Inclusive para as moscas volantes. E, sim, é verdade que elas existem desde sempre e na maioria das vezes pouco ou nada incomodam! Mas alguns indivíduos (eu me incluo entre eles) não têm tanta habilidade para não se deixar influenciar pela presença desconfortável da tal da mosca volante (ou “floater”).

Não se deixe abater. Logo, logo você se verá bem menos incomodada por ela(s). Para isso você tem que tentar esquecê-las. Não se fixe no desconforto que elas provocam. Pensamento positivo e interesse por atividades em que elas, as sensações visuais desconfortáveis ficam minimizadas ajudam bastante!
Os tratamentos cirúrgicos estão indicados apenas em casos bem específicos (incluindo o descontrole emocional grave por conta da sintomatologia) e o paciente deve ser instruído quanto aos possíveis efeitos colaterais (iatrogenias) a curto, médio e longo prazos! O risco/beneficio na grande maioria das vezes contraindica a intervenção, como no seu caso: jovem, sem lesão de risco para DR, sem tração (suposições feitas a partir do seu relato de que o oftalmologista não reportou alteração vitreo-retiniana outra que não o foco cicatrizado de retinocoroidite).

A liquefação e/ou o descolamento vítreo costuma ser bilateral mesmo que a lesão retiniana esteja apenas num dos olhos! O organismo como um todo reagiu à presença do toxoplasma gondii, embora o cisto roto tenha acontecido apenas num dos olhos (como de hábito). Por isso o sintoma (mosca volante) é bilateral.
Nada disso impede você de levar uma vida normal. Não deixe as moscas volantes atrapalharem! A maioria de nós em algum momento da vida terá esse tipo de sensação visual (mosca volante).

Apenas lembre de fazer regularmente exame oftalmológico (incluindo mapeamento de retina).

As moscas volantes e os clarões me causam pânico…não consigo ter uma vida normal!

“Desde criança vejo “moscas volantes”, mas de uns dois anos pra cá elas aumentaram muito em numero, e isso ocorre em ambos os olhos! No momento estou muito nervosa, porque vejo clarões nos cantos dos olhos quando aperto o meu globo ocular, ou quando abaixo a cabeça. O ultimo exame oftalmológico que fiz foi ha um ano, e o medico realizou um mapeamento de retina, no qual não foi constatado nada!
Não consigo ter uma vida normal, pois essas sensações me causam enorme pânico!”

Você deve ter lido (se não o fez eu recomendo que leia) os outros posts sobre moscas volantes e flashes no meu outro blog

No consultório, nós oftalmologistas talvez não tenhamos a dimensão exata das dúvidas a respeito e do desconforto e apreensão que causam as moscas volantes e os flashes no publico leigo! As estatísticas do blog mostram que nos vários mecanismos de busca (internet) foram usadas as palavras “moscas volantes” “manchas na visão” e “flashes” ou “clarões” ou “raios luminosos” para pesquisar as queixas mais comuns referentes aos olhos!

Então você e eu não estamos sozinhas! Uma imensidão de pessoas sofre do mesmo mal…

O que as distingue é a informação (que acalma), o controle da ansiedade (nem sempre fácil) e a segurança de um bom acompanhamento por retinólogo com quem desenvolva uma excelente relação profissional (ajuda muito!).

Como disse num comentário a outra internauta:

“Os flashes significam tração retiniana. O DPV parcial pode significar em algumas pessoas tração intermitente. A tração desacompanhada de rotura retiniana ou degeneração periférica retiniana de risco para o descolamento de retina(DR) tem um valor preditivo de desfecho negativo (DR) muito baixo para preocupar você. Até porque não há nada a ser feito além da monitorização através de mapeamentos de retina periódicos. E de preferência por retinologo com quem você mantenha uma relação médico-paciente de excelente qualidade, que permita maior credibilidade da sua parte. A confiança é fator fundamental no tratamento seja qual for a especialidade médica.

Quanto às moscas volantes e o aprendizado cerebral em relação a elas…sei que pode ser muito difícil! Um dos posts no blog citado acima é um relato pessoal da dificuldade em conviver com o resultado de um DPV parcial. Mas, novamente, aqui também não há muito a ser feito (infelizmente). A convivência mais dia ou menos dia terá que ser menos dolorosa e incômoda porque como se diz… ”faz parte!”. Pense que “poderia ser pior!”

Se ainda tiver dúvidas estou à sua disposição.

Oclusão de veia central da retina…o que fazer para evitar?

Tenho 52 anos e há quatro anos e meio atrás tive uma oclusão da veia central da retina no olho direito, de causa idiopática, causando escotomas. Um mês e meio antes deste evento, tive um episódio parecido que teve resolução natural e, por isso, não dei importância. Passei por cardiologista, hemato e clinico geral, mas nenhum descobriu a causa. Desde então tomo aspirina prevent 100mg/dia. Observei há cerca de dois meses que tb estou com dois escotomas no olho esquerdo. Não sei se vieram junto com aquele episódio, se foi antes ou depois. Estou com receio de ter outros eventos e ter novas sequelas. O que posso fazer para evitá-los? Devo tomar algo mais forte, como agir num episódio (o dois que tive foram dormindo)? Preciso de uma luz..

O que você chama de escotoma? Foi realizado campo visual computadorizado? Confirmado o defeito campimétrico? Os “escotomas” atuais (?) do olho esquerdo são fixos? Não se movem quando você muda a direção do olhar? Ou são “floaters”?

Você não refere nenhum outro dado como hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença auto-imune; se estava em uso de hormônios ou não, se tem alteração intestinal (D. Crohn), doença carotídea oclusiva ou qualquer outro estado trombofílico previamente diagnosticado. Tem ido ao oftalmologista? Como estão sua pressão intra-ocular e seus discos ópticos? Tem história familiar de glaucoma? (OVCR é mais prevalente em portadores de glaucoma).

A oclusão (parcial ou total) de um vaso grande (arterial ou venoso) pode acontecer por aumento da viscosidade sanguinea (doenças infecciosas, metabólicas, inflamatorias, auto-imunes,hematológicas,etc) ou pela lentificação ou turbilhonamento do fluxo sanguineo. Causa possiveis de turbilhonamento são inflamação da parede do vaso,formação de placas,alteração da forma e tamanho das células sanguineas e/ou alteração anatomica pré-existente que possa dificultar o fluxo sanguineo (no caso do nervo óptico, onde estão a art. e veia central da retina,um disco pequeno “crowded” ou a presença de drusa de n. óptico). Ou ainda, o aumento da pressão intra-ocular por dificuldade de drenagem do humor aquoso.

Como o episódio (OVCR) tem mais de quatro anos, se você questiona medidas preventivas outras além da aspirina, deveria fazer uma reavaliação em relação a doença vascular oclusiva (todas as possíveis causas). Um novo “check-up”.

E nunca é demais lembrar que o que podemos (e devemos) fazer para tentar mudar o cenário da doença (qualquer que seja ela, mas principalmente quando se trata de disfunção vascular) é manter uma dieta equilibrada e própria a cada individualidade bioquímica e voltarmos a ser pró-ativos fisicamente,ou seja, retomar o exercicio aeróbico e evitar o sedentarismo.

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