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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

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baixa visual

Dúvida de internauta sobre DMRI e cirurgia de catarata  

“Meu pai tem 88 anos e há muitos anos tem DMRI em um dos olhos. Agora há 3 anos a DMRI atingiu o outro olho e desde então vem fazendo aplicações com Avastin. Não teve nenhuma melhora, pelo contrário, ler jornal, assistir TV, ver horas no relógio, são atividades que não consegue mais desenvolver. De uns tempos pra cá o médico que o acompanha fala da necessidade de realizar cirurgia da catarata, porém, que a mesma só poderia ser realizada quando a DMRI estivesse mais controlada, sem a presença de líquido/fluido. Após o último exame de OCT disse que agora seria o momento oportuno de realizar a cirurgia da catarata.

Gostaria de saber se ele pode fazer a cirurgia da catarata, se isso pode lhe trazer algum ganho. O médico que faz o seu acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, consequentemente, na qualidade de vida. Mas, existe algum risco? Pode piorar a DMRI ou, nessa idade, e depois de tanto tempo em tratamento, será que vale a pena realizar a cirurgia?”

 

Quanto às suas dúvidas, elas são as de todos nós, médicos (que monitorizamos e tentamos alivio sintomático ou retardo na evolução da DMRI) e pacientes (que convivem com a doença que antigamente se chamava degeneração macular senil e era menos prevalente do que hoje).

Idoso com quadro de evolução assimétrica de DMRI. Presumo que o primeiro olho atingido tenha perdido a visão central e o olho que se deseja submeter à facectomia (cirurgia de catarata) seja o olho que ainda tem alguma visão, por mais comprometida que esteja. Atividades tanto para longe (ver TV, por exemplo) quanto para perto (leitura) podem ser beneficiadas pelo uso de artefatos ópticos diversos (visão subnormal). Não são de fácil adaptação, mas podem ser bastante úteis em alguns casos. Não sei se já foram oferecidos estes recursos.

Com certeza a catarata é mais um fator de comprometimento da visão já bastante prejudicada pela DMRI. Por outro lado, o cristalino é a proteção natural do olho em relação a um dos fatores causais da DMRI (luz e UV) em que basicamente deve-se evitar a exposição à luz natural (solar) e/ou artificial e a baixa oxigenação dos tecidos retinianos (ambas situações provocam maior produção de radicais livres).

A idade já reduz por si só o aporte de oxigênio pela diminuição da qualidade de irrigação dos tecidos. A cirurgia, nos segundos de exposição intensa à luz do microscópio (após a fragmentação e aspiração do córtex cristaliniano) e na ativação da resposta inflamatória do olho em resposta ao procedimento invasivo pode contribuir negativamente na evolução da DMRI. Esta hipótese é real. Mas também pode haver por um tempo (maior ou menor) uma melhora na qualidade da visão pela remoção de uma das causas da baixa visual (a catarata).

Você disse:

“Após o último exame de OCT foi identificado este momento como oportuno para a cirurgia da catarata. O médico que faz o seu acompanhamento acha que conseguiria um ganho na visão e, conseqüentemente, na qualidade de vida”. Com certeza o oftalmologista dele, através do acompanhamento da evolução da catarata e da DMRI é capaz, mais do que qualquer outro profissional, de avaliar o possível ganho em relação à cirurgia.

“Gostaria de saber se ele pode fazer a cirurgia da catarata…se existe algum risco…se pode piorar a DMRI?” Sou oftalmologista clínica. Mas baseio minha opinião na experiência com pacientes portadores de catarata e DMRI e na literatura disponível a respeito. A cirurgia de catarata não está formalmente contraindicada em pacientes com DMRI. A opção pela cirurgia vai depender do conhecimento prévio do olho (nesses três anos de evolução da DMRI, à biomicroscopia o cristalino mostrou piora significativa da opacificação?). Ou ainda, se a qualidade das fotos obtidas em retinografias e angiografias do olho não foi alterada de forma importante. Nesse caso, o desempenho ruim da visão pode ser imputado de forma significativa à DMRI e menos à catarata. Existe também o fator experiência do cirurgião (quanto menor o tempo de duração da cirurgia e de exposição do pólo posterior do olho (retina e coróide) à luz, menor o potencial negativo pós-operatório em relação à evolução da DMRI já existente.

“…se isso pode lhe trazer algum ganho…” Em teoria sim, é claro. Um dos fatores relacionados à baixa visual será removido cirurgicamente. Apenas não se pode ter certeza a curto, médio ou longo prazo que o benefício será real e/ou duradouro.

“ou, nessa idade e depois de tanto tempo em tratamento, vale apena realizar a cirurgia?” Não existe idade para o benefício da qualidade de vida. Merecemos envelhecer com mais dignidade e a deficiência visual limita muito o dia a dia do indivíduo. Mas confesso que se eu tivesse que decidir a respeito da cirurgia num caso desses eu dividiria minhas dúvidas e apreensões com o paciente e familiares. Porque afinal é uma decisão difícil para qualquer um de nós, como já disse. Trata-se de olho único (continuo presumindo que o outro olho perdeu a visão central) e a limitação futura pode ser maior do que já é tanto pela possível aceleração da DMRI (por conta da cirurgia da catarata) quanto pela própria evolução (esperada devido ao envelhecimento) do quadro macular.

Deve ser avaliada a expectativa de vida em relação às outras doenças que ele tenha (a curto prazo é mais provável que o benefício da cirurgia seja mais efetivo). O perfil psicológico e a higidez mental do paciente também devem ser levados em consideração. Ele deve participar ativamente do processo de opção pelo tratamento cirúrgico. Deve entender e aceitar os riscos se optar pela intervenção, torcendo para que o benefício seja real e dure tempo suficiente.

Espero ter sido de alguma ajuda e desejo o que for melhor para o seu pai. Fico por aqui torcendo por ele! Converse com o oftalmologista dele, coloque suas dúvidas e apreensões e tenho certeza que terão o apoio necessário para decidir a respeito.

Tratamento de descolamento de retina e desfecho negativo…e agora?

Post em resposta a dúvida de internauta (email enviado para duvidasemoftalmologia@gmail.com):

Resumindo, meu marido fez a cirurgia para descolamento de retina,mas na consulta de retorno após uma semana,foi constatado que a retina ainda estava descolada. Após mais duas cirurgias e posteriormente uma cirurgia de catarata ele perdeu a visão desse olho. Já passamos por seis retinologos renomados e respeitados por seus excelentes trabalhos porem nenhum quer acompanhar o nosso caso…

O especialista em retina faz diagnósticos e sugere tratamento, quando ele é necessário e possível. Se a retina do paciente está colada, se a catarata (secundarismo da cirurgia de descolamento de retina)já foi operada, se não existe nenhum outro procedimento oftalmológico a ser realizado que possa mudar a acuidade visual final então os retinologos consultados não têm o que fazer.

Em todas as matérias que leio vejo que a visão não volta como era antes e às vezes nem volta.

Você tem razão. O que você leu corresponde à realidade. Os procedimentos cirúrgicos para tratamento do descolamento de retina têm dois objetivos principais: o primeiro, a restauração da anatomia retiniana (reposicionamento da retina em seu leito natural) e o segundo ,que é a melhora da acuidade visual que vai depender do tempo que a retina ficou descolada, do tipo de lesão primária e do sucesso da reposição anatomica da retina. O sucesso da primeira abordagem (reposição da retina em sitio anatômico) não necessariamente conduz ao sucesso funcional, ou seja, visual (segundo objetivo).

Alguem pode me ajudar ?

Às vezes existe ruído de comunicação entre médico e paciente. E a culpa, na maioria das vezes não é de um nem de outro.A maior dificuldade está em informar ao paciente da irreversibilidade da sua condição; e receber a noticia também. São várias as fases do processo de conseguir sobreviver à perda visual, mesmo unilateral: a negação e o luto/depressão são duas fases importantes. E o individuo precisa de tempo para vivenciar a perda da forma menos negativa e traumática possivel. Os dois lados (médico e paciente) não se sentem confortáveis e a comunicação se perde: o uso do jargão médico e a dificuldade de lidar com a dor do paciente pesam no caso do médico; e a dificuldade de entender (e/ou aceitar) por parte do paciente. Ambas as situações alteram a comunicação entre eles. Se vários especialistas já foram ouvidos, não sei a que atribuir a dificuldade aqui colocada.

O que pode ter causado este descolamento da retina?

Ele, DR,não aconteceu do nada. Já existia algum tipo de acometimento da retina periférica (degeneração de risco para DR) ou alguma tração vítrea provocada por infecção ocular antiga ou recente, mesmo assintomática. Por isso devemos fazer rotineiramente exame oftalmológico e, em alguns casos, seja por queixas visuais inespecíficas (às vezes não mencionadas pelos pacientes, a não ser quando questionados a respeito) o mapeamento de retina complementa a consulta para confirmar a ausência de risco oftalmológico imediato, principalmente em indivíduos que costumam praticar esportes de risco (luta, esportes radicais,etc).

O movimento de levantar e abaixar pode ter causado isso ?

Como coadjuvante sim, mas apenas se já havia lesão de risco para descolamento de retina. Sinais e sintomas prévios mais comuns são: sensação de moscas volantes, teias de aranha no campo visual, “pontos luminosos ou flashes na visão” principalmente no escuro, entre outros. Para evitar traumas agudos à retina devemos fazer exames anuais ou em intervalo inferior caso surjam sintomas de qualquer natureza.

Meu marido tem 35 anos, não esta enxergando e está sem emprego…

Quanto ao aspecto trabalhista, superficialmente abordado por você, o foro deve ser outro: a vara de direito trabalhista. Apesar de ter que lidar, infelizmente, com a perda da visão que acontece quando falham as tentativas de sucesso terapêutico, nós médicos não conhecemos em profundidade a ajuda cabível aos pacientes que passam a apresentar déficit visual. Mas creio que o termo é válido apenas em caso de baixa ou baixíssima visão nos dois olhos e não no caso de monocularidade. De qualquer forma a reabilitação visual é possível para minimizar efeitos negativos da perda da visão de profundidade (estereopsia),por ser agora monocular. E a readaptação funcional visa adestrar o individuo possibilitando o desenvolvimento de novas habilidades, muitas vezes na mesma área de trabalho de antes da doença.

Espero ter ajudado.

Abs,

Oclusão de veia central da retina…o que fazer para evitar?

Tenho 52 anos e há quatro anos e meio atrás tive uma oclusão da veia central da retina no olho direito, de causa idiopática, causando escotomas. Um mês e meio antes deste evento, tive um episódio parecido que teve resolução natural e, por isso, não dei importância. Passei por cardiologista, hemato e clinico geral, mas nenhum descobriu a causa. Desde então tomo aspirina prevent 100mg/dia. Observei há cerca de dois meses que tb estou com dois escotomas no olho esquerdo. Não sei se vieram junto com aquele episódio, se foi antes ou depois. Estou com receio de ter outros eventos e ter novas sequelas. O que posso fazer para evitá-los? Devo tomar algo mais forte, como agir num episódio (o dois que tive foram dormindo)? Preciso de uma luz..

O que você chama de escotoma? Foi realizado campo visual computadorizado? Confirmado o defeito campimétrico? Os “escotomas” atuais (?) do olho esquerdo são fixos? Não se movem quando você muda a direção do olhar? Ou são “floaters”?

Você não refere nenhum outro dado como hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença auto-imune; se estava em uso de hormônios ou não, se tem alteração intestinal (D. Crohn), doença carotídea oclusiva ou qualquer outro estado trombofílico previamente diagnosticado. Tem ido ao oftalmologista? Como estão sua pressão intra-ocular e seus discos ópticos? Tem história familiar de glaucoma? (OVCR é mais prevalente em portadores de glaucoma).

A oclusão (parcial ou total) de um vaso grande (arterial ou venoso) pode acontecer por aumento da viscosidade sanguinea (doenças infecciosas, metabólicas, inflamatorias, auto-imunes,hematológicas,etc) ou pela lentificação ou turbilhonamento do fluxo sanguineo. Causa possiveis de turbilhonamento são inflamação da parede do vaso,formação de placas,alteração da forma e tamanho das células sanguineas e/ou alteração anatomica pré-existente que possa dificultar o fluxo sanguineo (no caso do nervo óptico, onde estão a art. e veia central da retina,um disco pequeno “crowded” ou a presença de drusa de n. óptico). Ou ainda, o aumento da pressão intra-ocular por dificuldade de drenagem do humor aquoso.

Como o episódio (OVCR) tem mais de quatro anos, se você questiona medidas preventivas outras além da aspirina, deveria fazer uma reavaliação em relação a doença vascular oclusiva (todas as possíveis causas). Um novo “check-up”.

E nunca é demais lembrar que o que podemos (e devemos) fazer para tentar mudar o cenário da doença (qualquer que seja ela, mas principalmente quando se trata de disfunção vascular) é manter uma dieta equilibrada e própria a cada individualidade bioquímica e voltarmos a ser pró-ativos fisicamente,ou seja, retomar o exercicio aeróbico e evitar o sedentarismo.

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