Dúvidas em Oftalmologia

” Uma internauta pergunta: poluição e secura do ar contribuem, de alguma forma, para a falta de saúde da visão? “

Visão, meio ambiente e olho seco

Se definirmos saúde visual como ausência de qualquer sinal ou sintoma ocular sim, a poluição e o ar seco podem causar desde uma simples irritação ocular até ulcera de córnea (em pacientes previamente portadores de olho seco mais grave).

As variações climáticas (com diminuição da umidade relativa do ar além de vento constante) assim como a poluição ambiental (áreas industriais, grandes queimadas),a calefação e fumaça de cigarro em locais fechados induzem ou agravam o olho seco. O ar seco, o frio e a poluição, juntos, dobram a incidência de olho seco no inverno em comparação aos meses mais quentes do ano.

A concentração de poluentes no ar além de aumentar a evaporação da lágrima, pode por si só causar irritação ocular levando à piora da qualidade do filme lacrimal.

A lágrima tem função importante no olho. Além de proteger de agressões externas, o filme lacrimal justaposto à córnea forma o primeiro dioptro (sistema formado por dois meios homogêneos e transparentes) do olho. São três os dioptros oculares. A ausência (ou redução da quantidade pela evaporação mais rápida) ou ainda a má qualidade da lagrima levam à diminuição da visão ou da qualidade visual.

Ardência ou queimação, sensação de areia nos olhos, visão turva, dificuldade de fixar os olhos na leitura e/ou no computador, dificuldade de tolerar ambientes com ar condicionado, muito frios ou secos, fotofobia e cansaço visual podem ser sintomas de olhos secos.

A superfície ocular é mais afetada em mulheres na pós menopausa, em idosos, principalmente os portadores de doença neurológica degenerativa (como D. Parkinson p. ex.) e em indivíduos que fazem uso de medicamentos ansiolíticos, anti-hipertensivos, antidepressivos, contraceptivos, descongestionantes, diuréticos e anti-histamínicos (entre outros). A prevalência de olho seco aumenta em algumas doenças reumáticas e autoimunes.

Vale mencionar que a Síndrome de Sjogren (que cursa com sinais e sintomas mais graves de olho seco) tem evolução e prognostico diferentes do olho seco ambiental e do olho seco secundário a medicamentos ou doenças da superfície ocular. A blefarite crônica é uma dessas doenças, um tipo de inflamação dos cílios que pode alterar a composição da lagrima (aumentando a fase lipídica ou gordurosa) fazendo com que ela evapore mais rapidamente aumentando a sensação de olho seco.

Algumas dicas para reduzir os sintomas de olho seco:

-Usar lagrima artificial prescrita pelo seu oftalmologista

-Beber mais agua

-Usar umidificadores de ambiente

-Evitar ar condicionado e ventiladores

-Usar óculos com ou sem proteção lateral, mesmo sem grau, para reduzir a exposição

do olho e retardar a evaporação da lagrima

-Aumentar a ingesta de ômega 3 via alimento (linhaça, óleo de fígado de

bacalhau,peixes como atum e salmão) ou sob a forma de suplementos, sempre sob a

supervisão de um médico e de um nutricionista

” Uma internauta pergunta: quais cuidados ou boas práticas contribuem para a saúde dos olhos? “

Como cuidar da visão?

A cronologia da avaliação oftalmológica segue um roteiro:

-Nas primeiras 48 de vida, ainda na maternidade (teste do reflexo vermelho, mais conhecido como teste do olhinho) para descartar alterações que devem ser tratadas o mais cedo possível para evitar o comprometimento da visão a longo prazo ou mesmo a cegueira.

-Se o pediatra não identificar necessidade de visita oftalmológica antes, a primeira consulta deverá ser entre os 3 e 4 anos de idade. A criança deve ser avaliada para ter garantida a sua competência visual (ambos os olhos) e com isso evitar o comprometimento irreversível da qualidade da visão binocular. Esse seguimento deverá ser feito até os 8 ou 9 anos de idade, anualmente. Depois a visita passa a acontecer por conta da orientação do médico assistente ( pediatria e clínica de adolescentes ).

-Na idade adulta, o exame oftalmológico periódico é feito pelo menos a cada dois anos para avaliação do fundo de olho, que pode ajudar na investigação de doenças sistêmicas, além de, depois dos 45- 50 anos identificar indivíduos de risco para desenvolvimento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), além da medida da pressão intraocular (PIO) como triagem para o glaucoma e da biomicroscopia que identifica catarata e outras patologias oculares. Depois dos 50 anos a visita deve ser anual.

Mas em linhas gerais, os cuidados que devemos ter para manter a saúde dos olhos incluem:

-Check-ups oftalmológicos anuais

-Uso regular de óculos escuros com filtro UV (de preferência com proteção lateral)

-Alimentação balanceada para garantir a nutrição celular adequada à manutenção da qualidade visual retardando assim o processo de envelhecimento ocular

-Evitar o sedentarismo

-Evitar o fumo

-Manter hábitos que garantam um sono de boa qualidade

-Controle clinico para evitar doenças degenerativas que pioram a qualidade visual, como a aterosclerose, a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, p.ex.

Vocês devem estar se perguntando se não errei ao listar os últimos cinco itens da lista acima. O que eles poderiam ter a ver com a visão, podem estar imaginando. A Medicina precisou segmentar o indivíduo (em especialidades e subespecialidades) para conseguir dar conta da quantidade de informação hoje disponível a respeito do corpo humano. Mas, na verdade, quase todos os médicos, seja de qual for a especialidade, acabam dando as mesmas orientações que são sinônimo de saúde a longo prazo.

Em todas as áreas do conhecimento médico, cada vez mais surgem dados que nos lembram que nenhum órgão está isolado do organismo que o contém.

Todo o organismo sofre com o declínio fisiológico relativo ao envelhecimento. Mas ele pode ser retardado e minimizado se mantivermos ao longo da vida hábitos simples e conhecidos há milhares de anos. A novidade em Medicina relacionada à qualidade de vida na senilidade é que não há novidade: a saúde depende mais de nós, de como vivemos, dos nossos hábitos do que tão somente da nossa genética e do que a Medicina pode nos oferecer em relação à prevenção.

Diagnóstico precoce é o que se faz nos consultórios, através de bom relacionamento médico-paciente, escuta atenta às queixas e exames complementares, quando necessário. Esse é o momento em que os médicos buscam diagnosticar as distorções do funcionamento ideal da máquina humana e minimizar os danos potenciais das doenças em curso.

Mas a prevenção cabe a nós, indivíduos, conscientes que já estamos da necessidade de tomar providencias que mantenham em bom funcionamento o nosso organismo. A saúde não se vende. É moeda de troca. Exige algum esforço mas a recompensa sempre vem na forma de qualidade de vida e de envelhecimento saudável. Longevidade com saúde.

E em relação aos olhos não é diferente!

Seja qual for nosso “erro de fabricação”, a miopia, a hipermetropia, o astigmatismo ou o estrabismo, p.ex., depois da atenção necessária do oftalmologista com a regulação ideal e possível relativa a cada diagnóstico, cabe a nós mantermos a qualidade visual ao longo do tempo.

Fazemos isso através da otimização da nutrição das células do olho, uma vez que sabemos que o que regula a saúde celular é o controle da oxidação (causada diariamente seja pelo estresse visual, seja pela luz visível e pelo espectro da radiação invisível ou pela alteração do aporte de oxigênio ao olho). Os grandes antioxidantes dos olhos, são os carotenoides (como a luteína e a zeaxantina) e o glutation. Exemplos de carotenoides são a couve e os outros vegetais verde escuros, a abobora e legumes alaranjados e ovos para citar apenas alguns. O glutation se obtém no consumo de salsa, gema de ovo, pimenta, alho, cebola e brócolis, uma vez que a ingestão do aminoácido cisteina (contido nessas fontes) regula a quantidade de glutation formado no fígado. E várias outras substancias que agregam qualidade à função ocular.

Mas, cuidado! Consulte a sua nutricionista sobre a combinação ideal de nutrientes para você! Especialmente se está em uso de alguma medicação. Você sabia que os vegetais de folha escura são contraindicados para quem faz uso de anticoagulantes? Ou, se forem usados, há necessidade de ajustar a dose do medicamento?

Um especialista em nutrição é de grande ajuda!

Portanto uma boa alimentação é necessária à manutenção da visão, assim como o exercício físico (principalmente o aeróbio, no caso dos olhos) por conta da necessidade de garantir um bom fluxo de sangue e oxigênio ao cérebro (onde se processa a visão) e aos olhos (onde se captam as imagens a serem processadas).

Os raios ultravioleta aceleram o envelhecimento dos olhos. Portanto o uso de proteção através de óculos com bom filtro UV é mandatório!

O hábito de fumar é um grande inimigo da visão. Eu poderia listar várias patologias oculares que têm na nicotina e no alcatrão vilões que pioram (e muito) o dano celular a médio e longo prazos. Desde as neuropatias ópticas até a degeneração macular relacionada á idade (DMRI), ambas podendo levar à cegueira irreversível, passando pela antecipação da catarata (esta reversível através do tratamento cirúrgico). Além das alterações retinianas devidas às doenças vasculares e metabólicas como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, a arteriosclerose que são agravadas pelo habito de fumar.

Quanto ao sono, costumo dizer que é durante a noite, quando dormimos, que recuperamos os múltiplos danos celulares que acontecem no dia a dia. Um sono de qualidade nos permite reparar as falhas e quase “zerar” o organismo para um novo dia de agressões inevitáveis. Dormir mal (e pouco) significa acumular danos e antecipar doenças.

Em resumo, a prevenção (e controle) da doença ocular degenerativa crônica (seja ela a catarata, o glaucoma, a DMRI e outras) está diretamente ligada à prevenção e controle das doenças sistêmicas mais prevalentes em nosso meio. A reeducação alimentar, a eliminação do sedentarismo e a modificação dos valores básicos do “modus vivendi” atual são necessárias para uma mudança real no cenário da saúde (em geral e dos olhos também!).

E não podemos esquecer de que quanto mais medicação usamos (seja para o que for) maior a frequência de efeitos colaterais, oftalmológicos inclusive. Não são poucos mas infelizmente são menos difundidos. Então quanto mais adoecemos, mais remédios usamos e a tendência é acelerar os efeitos negativos da interação dos medicamentos entre si e com os órgãos, incluindo os olhos.

Então, como lentificar o processo de envelhecimento do olho (e do cristalino)? Eu posso chegar mais longe mantendo um mínimo de transparência que me permita levar uma vida normal em termos de exigência visual? Se eu usar, desde cedo, lentes que filtrem os raios UV, se eu conseguir reduzir ao máximo o uso de alguns medicamentos sabidamente aceleradores do processo de glicação das proteínas dentro do cristalino ,que leva a diminuição da sua transparência (catarata); se eu me alimentar de forma a mudar as vias bioquímicas do meu organismo, diminuindo o aporte de alimentos pró-inflamatórios; se eu, enfim, buscar conhecer melhor o funcionamento do MEU corpo e aprender como ajudá-lo em sua tarefa de me manter em equilíbrio…será que eu consigo ter mais qualidade de vida quando for idoso…será que eu posso ter minha catarata atrapalhando minha visão só quando eu for centenário (ou nem assim)? A resposta é SIM!

Em outras palavras, todos os dias nós podemos, sem nos darmos conta, estar antecipando ou contribuindo para desacelerar o processo de envelhecimento natural do organismo.

É mais fácil (e mais inteligente) manter a saúde do que cuidar da doença, vocês não concordam?

Não devemos procurar o oftalmologista apenas quando existem queixas visuais, ou simplesmente precisamos trocar os óculos…

Envelhecer enxergando bem…esse é o objetivo de todos nós e o compromisso de todo oftalmologista com cada indivíduo sob seus cuidados!

” Uma internauta pergunta: por que os óculos de sol precisam ter filtro UV? “

O sol e os olhos –por que usar filtro UV

O senso comum até bem pouco tempo mostrava os óculos de sol como complemento estético e/ou alivio para o incomodo que a luz visível costuma causar a boa parte de nós em maior ou menor intensidade (fotofobia). Não se via as lentes solares como uma necessidade. Não se falava em lentes com filtro UV nem fotossensíveis.

Mas dados cada vez mais alarmantes têm mostrado que a intensidade da radiação UV que nos atinge hoje, independente da época do ano, é extremamente nociva aos nossos olhos. O significativo aumento na necessidade de intervir cada vez mais cedo para extrair o cristalino muito opaco (catarata), além do aumento da prevalência de degeneração macular relacionada à idade (DMRI) podem ser atribuídos a inadequação da proteção ocular em relação à radiação ultravioleta.

As alterações ambientais têm tornado cada vez mais necessário que adotemos algumas rotinas de proteção para garantir qualidade de vida no envelhecimento.

O olho da criança é bem mais vulnerável aos raios UV por que a lente (cristalino) ainda é muito transparente e não tem a capacidade de absorver UVA e UVB tanto quanto na idade adulta. Na mesma situação está o indivíduo que já operou catarata e não tem uma lente intraocular que absorva os raios UV. Estudos avaliaram que em média aos 18 anos, nós já teremos sido expostos à 80% da radiação calculada para o tempo de duração da vida do indivíduo!

Vamos comparar ossos e olhos. A osteoporose não surge do nada depois dos 50 anos (mulher na pós-menopausa ou homem). A massa óssea é formada ao longo dos primeiros anos de vida até por volta dos 25 anos, em média. Depois se mantém ou não, de acordo com estilo de vida adequado (alimentação balanceada e exercício físico regular) e ausência de intercorrências que levam à desmineralização dos ossos, seja por conta de doenças adquiridas ao longo da vida seja por medicamentos que interferem com o metabolismo ósseo ou outra variável.

O sol é necessário, sim. Precisamos da vitamina D produzida pela interferência dele, sol. Mas a proteção dos olhos é imperativa! Ainda temos muito que aprender em relação à busca do equilíbrio necessário para melhor vivermos. O uso indiscriminado e excessivo do filtro solar pode ter reduzido o índice de câncer de pele mas em contrapartida pode ter sido um dos fatores que contribuíram para uma insuficiência generalizada de vitamina D na população. Assim como o sedentarismo aumentou a incidência da osteoporose, da obesidade, do diabetes e tantas outras doenças que podem ser prevenidas.

Então, assim como o cuidado em relação aos ossos, também temos que cuidar dos olhos desde cedo evitando a exposição excessiva dos olhos ao ultravioleta.

O cristalino ao longo do tempo vai mudando sua cor e aumentando sua capacidade de absorver os raios UV. Isso mostra o quanto nosso organismo é inteligente e tenta controlar o ambiente interno, fazendo os ajustes necessários ao reequilíbrio para nos manter hígidos por mais tempo! Mas se o ajudamos tomando medidas simples como os óculos de filtro UV liberamos o organismo para ações mais complexas que somente ele pode dar conta, não é mesmo? Poupar aqui para gastar ali quando for necessário.

Os raios UVA e UVB são invisíveis aos olhos e portanto não causam incômodo perceptível a curto prazo, a não ser em exposições intensas e por tempo prolongado, quando acontecem as queimaduras oculares Crianças expostas ao reflexo do sol na areia branca da praia ou na neve são mais vulneráveis.

Os raios UVA repercutem negativamente sobre a retina e os UVB são mais nocivos à córnea e cristalino (segmento anterior do olho). Reações oxidativas devidas à foto toxicidade dos raios UV podem desnaturar as proteínas do cristalino acelerando a catarata além de formar radicais livres que antecipam a degeneração da parte mais sensível da retina, a mácula, responsável pela visão de detalhes.

A luz (espectro visível) incomoda o olho. As lentes escuras sem filtro UV podem ser confortáveis o suficiente mas não trarão a proteção necessária. Todos nós nos beneficiamos do uso de óculos solares, por conforto, mas indiscutivelmente é necessário que eles tenham proteção UV total para efetivamente significar prevenção das doenças degenerativas oculares induzidas ou aceleradas pela exposição a esses raios. O hábito do uso de lentes com filtro UV significa mais qualidade de vida no envelhecimento.

Crianças, adolescentes e adultos, independentemente da idade, todos devemos fazer uso de proteção UV nos óculos, sejam eles de grau ou apenas solares todos devem ter filtro UV. Tenha certeza de estar adquirindo um produto de qualidade. Peça a certificação ou melhor ainda, solicite que seja feito teste no fotômetro (ou similar), que indica o grau de proteção. A lente ideal deve ser capaz de absorver 400µm (nanômetros), espectro dos raios UVA. Os raios UVB estarão bloqueados também, uma vez que seu espectro vai de 290 a 315 enquanto os raios UVA vão de 315 a 400 nanômetros.

Apesar disso, sempre cabem dúvidas!

Amanhã dirão que o benefício obtido com o uso constante de lentes solares alterou outros parâmetros da qualidade visual, como a sensibilidade ao contraste, por exemplo. Nesse caso, lentes claras com filtro UV até 390 (as lentes de receituário, disponíveis em resina orgânica de alto índice) para adultos na faixa dos 40 aos 50 seria uma boa opção, caso não exista diagnostico de doença macular ou sinais precursores dela. As lentes verdes (que aumentam o contraste) estariam bem indicadas após os 60 anos (época em que a sensibilidade ao contraste começa a diminuir e com ela surge o incomodo de dirigir à noite. Mas na criança e no adolescente, lentes com filtro UV total (400µm) em qualquer tonalidade!

Se quiser aprender como se expor menos à radiação evitando os piores horários a cada dia e época do ano, pesquise índice UV da sua cidade no site www.weather.com. Lembre-se que mesmo em dias nublados a intensidade da radiação UV é nociva aos olhos. Portanto o uso de óculos com proteção não está indicado apenas no verão ou para ir à praia.

Informe-se mais nos links abaixo:

http://www.schaefer.com.br/index.php?system=news&news_id=32&action=read

https://www.casu.com.br/Site/noticias_ler.aspx?CodTipNot=2&id=99

http://elizabethnavarrete.com/2010/02/25/protecao-uv-e-oculos-solares/

http://www.portaldaretina.com.br/home/artigos.asp?cod=31

http://www.master.iag.usp.br/indiceuv/olho.html

novembro 8, 2014 0

“Estou com infiltrados e olho seco devido a uma conjuntivite adenoviral. Essa fase crônica normalmente (na grande maioria dos casos) tem um fim? Fiquei meses somente com os infiltrados. Infelizmente quando eu achei que estava ficando curada (uns dois meses atrás) de repente os olhos inflamaram e secaram. Vai completar 9 meses que tive a conjuntivite!”

Não sei qual post dos meus blogs você leu…mas acredito que tenha sido aqui no www.duvidasemoftalmologia.com. No meu outro blog postei um texto maior com toda informação disponível, em: http://elizabethnavarrete.com/2013/08/15/conversando-um-pouco-mais-sobre-a-conjuntivite-adenoviral/

As respostas relativas à imunidade, as dúvidas a respeito de por que alguns têm a “forma crônica” e as opções de tratamento estão todas lá.

De qualquer forma, procure lembrar se ficou doente nos dois meses em que “haviam sumido as lesões” ou pelo menos as queixas. Se pode ter sido isso que levou à recidiva do quadro. Ou seja, uma diminuição da resposta imunológica ao vírus por conta do corpo ter tido que lidar com outra agressão sem ter concluído o ciclo infeccioso adenoviral nas suas células.

A diminuição da imunidade pode acontecer também apenas por sobrecarga emocional ou “stress” físico.

Você ficará bem, tenho certeza!

E a resposta à sua pergunta é sim…tudo tem seu ciclo (início, meio e fim). Mas também é verdade que ele pode durar até anos, mas é bem mais raro. Se tiver alguma dúvida procure um imunologista e veja como anda sua saúde neste aspecto.

E mantenha acompanhamento com o seu oftalmologista pois não existem “fórmulas mágicas”. O que poderia ser usado já foi ou está sendo neste momento, conforme você esclareceu. A maior ajuda vem de você mesma! Do seu organismo em dia com suas defesas. Nessa fase você deve dar atenção à alimentação de qualidade, a uma boa noite de sono e identificar o que não deve fazer e que possa estar contribuindo para reduzir sua imunidade.

Acho que não há muito mais que eu tenha a acrescentar.

Fico torcendo pela sua pronta recuperação!

A seguir falo um pouco mais sobre a história natural da infecção ocular por adenovirus:

O espectro da conjuntivite por adenovírus é extremamente amplo e indivíduo dependente. A predisposição genética, a imunidade no período em que sobrevém a infecção, talvez a sensibilidade a outras famílias de vírus (como Herpes Simples e Epstein Barr, embora não se tenha ainda nenhum dado consistente a esse respeito podem ser responsáveis pela diferença importante de forma de apresentação clínica.

Alguns têm a forma leve, somente a conjuntivite e ficam bem em 1 semana ou um pouco mais. Outros permanecem com alguns sintomas significativos por volta de 30 dias. Outros ainda se queixam de embaçamento visual e olho seco por meses ou até anos, entre períodos de remissão e exacerbação, mostrando uma morbidade significativa.

A ceratoconjuntivite epidêmica (os sorotipos 8,19 e 37 são os principais) pode acontecer em 3 estágios diferenciados.

Entre 7 a 10 dias do início dos sintomas de conjuntivite surge a turvação visual por conta de uma inflamação na córnea chamada de ceratite puntata que pode melhorar em até 2 semanas.

Se o indivíduo entra no segundo estágio, no lugar da ceratite, ou seja, das lesões no epitélio da córnea (camada mais superficial) surgem opacidades sub-epiteliais, imediatamente abaixo das lesões epiteliais que estavam aos poucos desaparecendo. É a resposta do organismo ao vírus, uma reação imuno mediada e significa que o hospedeiro ainda não respondeu adequadamente à infecção viral e vai levar um tempo maior para ficar livre dos sintomas.

Num terceiro momento podem surgir os infiltrados estromais (a lesão se situa um pouco mais posterior (camada imediatamente abaixo daquela das lesões do segundo estágio – o estroma da córnea) que se atenuam gradativamente podendo levar nesse processo meses ou anos.

O tratamento sintomático com corticoide não altera a evolução natural da doença. Melhora os sintomas suprimindo a resposta inflamatória corneana, tão somente e por conta disso as lesões tendem a recorrer quando a corticoterapia é interrompida, mesmo que a retirada seja gradual. Mas isso não costuma acontecer sempre.

Em suma, a duração média da doença costuma ser de até 5 semanas.

Em casos de quadro clinico mais intenso e de evolução arrastada, trabalhos brasileiros com ciclosporina a 2%, 4 vezes ao dia e com redução lenta e gradual durante uma média de 6 meses tem mostrado bons resultados.

Outra alternativa em alguns casos é o Tacrolimus.

novembro 8, 2014 0

Retinopatia diabética e laserterapia

“Há cerca de um mês comecei a fazer tratamento de retinopatia diabética por laser de argônio (fotocoagulação). Já fiz 3 sessões em ambos os olhos.

A minha questão é a seguinte: Pode-se considerar normal que desta última vez tenha ficado com uma forte sensibilidade à luz solar ao ponto de não ver praticamente nada quando exposto à mesma?”

Em algumas doenças oftalmológicas ( a retinopatia diabética é uma delas),a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste não se correlacionam. Ou seja, mesmo a AV (acuidade visual) sendo boa em condições ideais (como por exemplo, no consultório, com as tabelas de Snellen para medir a visão tendo a luminosidade controlada), em situações mais criticas (como por exemplo no final da tarde ou em dias de muito sol), a sensibilidade ao contraste reduzida pode interferir bastante na visão.

Pacientes com retinopatia diabética tratada (laserterapia), nos testes de fotoestresse podem ter um tempo de recuperação visual maior do que anteriormente ao tratamento. Após algumas sessões de laser (cumulativas), o desconforto pode ser maior e levar um tempo maior para a recuperação.

As causas seriam o efeito ofuscante do laser e a alteração na camada de fotoreceptores secundaria ao tratamento a laser. A fotocoagulação é necessária para o tratamento da retinopatia diabética e na maior parte das vezes não leva a alteração quantitativa nem qualitativa da visão. O beneficio do tratamento é maior do que alguns efeitos indesejáveis a curto e médio prazo. Porem a prevenção da RD é sempre a melhor opção uma vez que o tratamento de qualquer complicação do diabetes não é nunca isento de iatrogenia.

O cuidado clínico (endocrinologista, nutricionista e oftalmologista) com ajustes na terapia dietética e medicamentosa, alem da mudança de estilo de vida podem evitar progressão rápida da RD e com isso aumentar o intervalo de tempo entre as sessões de laserterapia. Isso é o que pode (e deve) ser feito para minimizar queixas visuais no diabetes mellitus a médio e longo prazos.

novembro 2, 2013 0

Conversando um pouco mais sobre a conjuntivite adenoviral…

Vejo um interesse crescente em relação à forma crônica (complicada) dessa conjuntivite, nas dúvidas e questionamentos dos internautas aqui e em outros blogs. Esta postagem pretende fazer uma revisão de alguns conceitos e formas de intervenção na conjuntivite adenoviral.

As características clinicas das conjuntivites nos estágios iniciais da doença devem ser cuidadosamente avaliadas. Muitas vezes não é fácil diferenciar as conjuntivites, mas o primeiro passo é avaliar se existe predomínio de reação papilar (sinal inespecífico de inflamação) ou folicular (mais comum nas conjuntivites virais.
Existem outras conjuntivites foliculares agudas não causadas pelo adenovirus. Mas algumas características podem identificá-las. Importante comentar tambem que existem varios soro-tipos de adenovirus. A formas de infecção ocular por esses vírus podem ir desde uma conjuntivite folicular simples até a ceratoconjuntivite epidemica.A importância da distinção é que o grande problema da conjuntivite por adenovirus é a fase crônica, corneana. Então, quanto menos agredirmos a superfície ocular num primeiro momento (ao usar colirios com conservantes, drogas mais toxicas ao epitélio corneano como antibióticos e agentes anti-virais que estatisticamente não funcionam no controle da conjuntivite por adenovirus), mais íntegra estará essa córnea para responder à agressão do adenovirus na segunda fase da doença (que nem sempre estará presente).
A bilateralidade após os primeiros dias, a presença da doença entre familiares e/ou colegas de trabalho, um gânglio preauricular palpável e o achado de múltiplos infiltrados subepiteliais (manchas pequenas arredondadas tipo “numulares” na superfície corneana já numa fase seguinte), permitem fazer o diagnostico presuntivo de ceratoconjuntivite adenoviral.
Atualmente (mas disponível apenas em pequena escala), pela técnica do PCR (polimerase chain reaction) amostras colhidas de pacientes com conjuntivite folicular aguda podem indicar positividade ou não para a presença desses vírus, confirmando ou não o adenovirus como etiologia da conjuntivite nos estágios iniciais. A coleta é feita através de swab conjuntival (uma haste “tipo cotonete”,estéril, que é passada na face interna da pálpebra inferior,p.ex.)
A assertividade do diagnostico precoce pode ajudar a controlar a doença e evitar uma epidemia dessa conjuntivite. Porém, ainda hoje, mesmo quando se consegue identificar a causa da conjuntivite (por PCR), não significa poder garantir a todos uma evolução benigna, mais curta e sem a recorrência dos infiltrados subepiteliais.A evolução não é modificada pela precocidade do diagnostico mas serve para minimizar a disseminação rápida da doença, identificando os portadores e isolando-os para diminuir o contagio interpessoal.
E fica a observação de que mesmo nas conjuntivites foliculares leves e moderadas, deve-se pensar em adenovirus como causa, se a doença puder ser identificada em pessoas próximas as individuo que vem à consulta com queixa de olho vermelho.
Na literatura, os estudos de revisão em relação à ceratoconjuntivite adenoviral mostram que a doença costuma se apresentar de inicio unilateral, com uma sensação de corpo estranho podendo evoluir com fotofobia e edema (inchação) palpebral e lacrimejamento importantes. Após um intervalo de tempo curto, pode iniciar a segunda fase (doença corneana).Nem todos apresentam pseudomembranas ou infiltrados sub epiteliais em nenhuma fase da conjuntivite. Esses infiltrados,quando presentes, podem se tornar crônicos, refratários a tratamento clinico, corticoide-dependentes além de levar à diminuição da acuidade visual (por indução de astigmatismo corneano, alem das opacidades).
Os estudos não mostraram nenhum beneficio pelo uso (na fase aguda da doença), de nenhuma droga,incluindo corticoides,drogas antivirais e antibióticos ou antissépticos. Na fase crônica, a ciclosporina A pode acelerar a regressão dos infiltrados. Tem sido usado o colírio de ciclosporina a 1% com excelentes resultados, nos casos de infiltrados recorrentes resistentes à retirada do corticoide. Porem, da mesma forma que com o anti-inflamatorio hormonal (corticosteroide), a retirada tem que ser com muita cautela e não a curto prazo. O mesmo efeito rebote observado com os corticoides pode existir com a ciclosporina. Ou seja, ela deve ser descontinuada de forma bem lenta e progressiva, às vezes mantendo uma vez ao dia ou a cada dois dias por tempo indeterminado. Alem disso o tratamento deve ser personalizado: cada paciente responderá de uma forma e isso exige maior controle por parte do oftalmologista.
O RESTASIS® (emulsão de ciclosporina a 0.05%) atua na inflamação crônica modulando a resposta inflamatória É uma droga imunossupressora e alternativa terapêutica nas afecções em que os linfócitos têm papel fisiopatológico central.
Alguns indivíduos ficam bem com a dose usual padronizada outros precisam de concentração maior (até 1%),segundo descrito em literatura.
Drogas como o Tacrolimus (outro imunomodulador tópico) também podem ser de utilidade no controle da inflamação. São poupadores de corticoide, não apresentando, portanto, efeitos colaterais como catarata e glaucoma.

A ceratectomia fotorrefrativa usando mitomicina C tem sido relatada há algum tempo como útil para tratamento combinado em pacientes míopes portadores de infiltrados subepiteliais refratários ao tratamento clinico. Embora não haja unanimidade quanto à recorrência dos infiltrados, aparentemente os relatos tem sido animadores. E referem melhora bastante importante da fotofobia e do “glare”, alem de restaurar a qualidade da visão.

Mas,o que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem para a forma cronica assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O estado inflamatório indolente pode ser avaliado por marcadores pró-inflamatorios (como a adiponectina, a interleucina 6 e a 8, o CD40, fibrinogênio e a PTN C reativa ultra-sensível) e talvez seja uma das razões para a manutenção da doença corneana. Talvez esse estado pró-inflamatorio já estivesse presente nesses indivíduos que tiveram a conjuntivite adenoviral e evoluíram para a forma crônica da doença. A que outras doenças esses mesmos indivíduos estariam predispostos? Quando tivermos esse conhecimento poderemos ajudar a evitar essa complicação ocular. Assim como evitar outras doenças que, antes de se manifestarem clinicamente,o organismo já sinaliza está com dificuldade de retomar a homeostasia.

Quando ele, organismo, perde essa capacidade, a doença acontece. Uma outra curiosidade é a observação (casual,anedótica) de que aqueles que apresentam a forma grave da doença adenoviral,quando inquiridos, se revelam portadores de herpes 1 e 2,forma sintomática, porem em fase inativa ,em periodo de longa remissão, ou seja, há muito tempo sem sintomas ou “crises” de herpes.
Na literatura há relato a respeito do Herpes simples estar implicado na replicação do adenovirus. O herpesvirus auxiliaria modificando o ambiente celular para facilitar a replicação viral. Essa noção embasa a observação clinica de anos de pratica oftalmologica. Será que poderíamos identificar quem seriam os indivíduos com maior risco para desenvolver a forma agressiva da conjuntivite adenoviral e reforçar medidas de controle higiênico e controle da exposição deles ao vírus em tempos de epidemia?

O médico imunologista faz avaliação da imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da superfície ocular (binômio cornea-lagrima)? Há que haver equilíbrio entre as células (linfócitos) que informam ao organismo que ele deve continuar “brigando” e outros linfócitos diferentes, que sinalizam o “fim da batalha”.

Acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global e pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas do individuo na fase crônica, mantendo temporária e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível que pudesse levar a menos efeitos colaterais a médio e longo prazos.

Este post foi replicado em http://www.elizabethnavarrete.com devido à frequencia com que o tema aparece entre termos mais pesquisados.

agosto 15, 2013 0

Meus olhos estão “encolhendo”…é possivel?

“… Estou desesperada …eu tinha os olhos grandes e agora eles estão encolhendo cada vez mais..tenho olhos secos também e uso colírios. O globo ocular está diminuindo … e tenho passado os dias chorando por conta disso… que posso fazer?”

Você se queixa de que seus “olhos que estão encolhendo” (sic)…

A órbita é uma cavidade óssea onde o olho está inserido “muito bem acolchoado” pela gordura que o envolve (além das outras estruturas como músculos, nervos,vasos, etc). Gosto de comparar os tecidos que envolvem o globo ocular na órbita com o “papel bolha” que reveste um eletro-eletronico na caixa em que ele vem embalado.

Somente o terço anterior do globo ocular é visível aos olhos de quem olha nos olhos de alguém.As pálpebras se abrem e fecham nos deixando ver essa porção exposta do olho.

Você não comentou sobre a idade então vou falar de algumas possibilidades.

A primeira: Quando envelhecemos os olhos podem parecer “mais fundos” porque a gordura atrás dos olhos (retro-ocular) “diminui”. A redução desse volume faz com que o olho pareça menor por conta de mudança na relação entre as pálpebras, os olhos e o conteúdo orbitário.

A segunda seria que com o tempo, à medida que envelhecemos, o supercílio e a pálpebra superior também podem “ficar mais baixos” (descer em relação à posição original). Daí a constatação de que a fenda palpebral (espaço entre a pálpebra superior e a inferior) pode se tornar menor,com a idade, e o olho “aparecer menos” do que quando éramos mais jovens. Mas isso não é porque o olho está “encolhendo” …como você pensou!

Outra possibilidade é a existência de “queda” da pálpebra superior, que parece estar mais baixa ou por conta da desinserção de algumas fibrilas do músculo que ajuda a elevar a pálpebra superior, ou pelos excessos de pele palpebral (dermatocalase e/ou blefarocalase) ou mesmo por uma disfunção neurológica ou metabólica.

Seja o que for, por que você não conversa com seu oftalmologista a respeito do desconforto e da sua apreensão? Não perca a oportunidade de falar com ele sobre o que pensa e sente. Tenho certeza de que se surpreenderá com as informações que ele pode lhe dar! Ele poderá talvez até encaminhá-la a um cirurgião de palpebras, se for o caso, na ausência de outra causa para as suas queixas.

E lembre-se que uma boa relação médico-paciente é o inicio de um tratamento bem sucedido!

Abs,

agosto 15, 2013 0

Capsulotomia …riscos …quando fazer?

“Operei da catarata há um ano e meio e fui indicado para uma capsulotomia pois minha visão está borrada. Fiz vários exames (OCT, PAM, Mapeamento da retina, Biometria, etc) e todos estão normais. Porem estou com muito medo deste procedimento, pois li que pode prejudicar (queimar) a LIO, soltar a mesma, provocar edemas, e por ai vai. Me preocupo também quanto tempo vai durar, se o vítreo vai tender a vazar para a parte da frente do olho. O que fazer?
Os oftalmologistas que consultei não me deram respostas convincentes!

Obrigado”

Se a avaliação do oftalmologista que o acompanha, após exames complementares indica necessidade de capsulotomia posterior para melhora da acuidade visual (AV), entendo que não há nenhuma outra patologia implicada na diminuição da visão.

E se essa falta de qualidade visual realmente incomoda você neste momento, penso que a única alternativa é o procedimento com yag laser.

Você informa que já leu a respeito de possíveis secundarismos. E, pelos posts desse blog deve ter entendido que sou bastante conservadora. Só entendo a intervenção quando o beneficio é maior que o risco. E, nesse caso, apenas você e seu médico podem avaliar.

Se você decidiu que o desconforto é muito e buscou ajuda do seu oftalmologista. E se a única forma de melhorar a sua visão (e eliminar a sua queixa) é a capsulotomia, seja positivo… Esse é o primeiro passo para tudo dar certo!

Conte com isso e com a “expertise” do profissional que realizará o procedimento.Alem, é claro, da disponibilidade dele em relação ao esclarecimento das suas dúvidas e apreensões.

Quanto a “queimar a LIO”, não é bem assim…o laser vai produzir um “orificio” na capsula posterior (que ajuda a “sustentar” a lente implantada) e é através (e por causa dele) que você verá o que hoje, a opacidade da lente não permite. A inflamação gerada pelo procedimento é esperada e pode causar certo edema e algum desconforto após a intervenção. O resultado final depende também do grau de dificuldade que existiu durante a facectomia, do posicionamento final da LIO (existem variações anatômicas, alem das dificuldades intra-operatorias possiveis) e por ai vai…

O cirurgião (que provavelmente é o mesmo medico que indicou a capsulotomia), é a pessoa indicada para ajudar você em relação às suas duvidas. Ele poderá sinalizar o risco/beneficio em relação ao seu caso.
Qualquer procedimento é passível de secundarismos… efeitos indesejáveis nem sempre evitáveis, apesar de poderem ser minimizados. O que faz a diferença é a identificação do momento em que a intervenção se torna indiscutível e a partir daí …buscar a melhor forma de resolver. A solução possível.

Mas se sua opção não for o cirurgião que o operou… ainda assim…
Sei que irá encontrar “o” médico que lhe transmita a confiança necessária. E tenho certeza de que vocês serão bem sucedidos!

Abs,

agosto 15, 2013 0

A catarata dificulta o diagnostico de glaucoma de pressão normal?

“Olá,
Por gentileza, tenho catarata num estágio inicial. Gostaria de saber se o fato de ter catarata, impede ou prejudica a execução e avaliação de exames para detecção de glaucoma de pressão normal (já que descobri recentemente que minha irmã tem glaucoma de pressão normal)”.

Em primeiro lugar, a catarata é o processo de opacificação do cristalino, a lente “natural” do olho. Quando somos jovens ele, cristalino, é transparente! Depois ele vai perdendo essa qualidade à medida que envelhecemos. Claro que existem outras formas de catarata que cursam com diminuição mais acentuada e rápida da visão. Mas, a catarata senil é a forma mais comum.

Eu costumo dizer que a catarata é o “cabelo branco” do olho, ou seja, todos teremos,mais dia menos dia. Mas isso não significa necessariamente ter que operar sempre. Alguns chegam aos oitenta anos sem que essa redução da qualidade visual seja algo que realmente atrapalhe! Até porque a opacificação acontece tão devagar que muitas vezes é o oftalmologista que informa, durante uma consulta de rotina, que a visão já não é tão boa devido à catarata. Ou seja, o próprio indivíduo não percebe a dificuldade…até porque ele continua vendo TV, lendo (com mais necessidade de luz direcionada ao texto,claro!) e costurando …como antes.

Como já não exercem as atividades que exigem maior discriminação visual…acabam acostumados e satisfeitos com a qualidade visual que têm. Nesses casos, a indicação cirúrgica é reservada àqueles em que a catarata representa risco maior de eventos secundários. Como no caso do aumento da pressão intra-ocular em indivíduos que têm o ângulo estreito ou seja , maior risco de fazer fechamento do “canal por onde flui o liquido intra-ocular” quando o cristalino está cataratoso (pelo aumento de volume e densidade do mesmo). Ou em outras situações especificas, identificadas pelo oftalmologista.

Quanto ao glaucoma de pressão normal, o diagnóstico é mais difícil de ser feito, ainda que o cristalino esteja transparente. Mas mesmo em presença de catarata, enquanto a visualização do disco óptico é possível,o diagnostico não constitui problema maior.É certo que o OCT ou o HRT (exames que podem ajudar na identificação de perda ou diminuição da camada de fibras nervosas) são prejudicados pelo aumento de densidade cristaliniana. O campo visual computadorizado tambem. Mas esses exames costumam ser usados para monitorização de doença glaucomatosa já diagnosticada ou presumida (hipertensão ocular medicada).

Até porque ambos, catarata e glaucoma, são diagnósticos mais frequentes durante o processo de envelhecimento. Em outras palavras, o oftalmologista está apto a avaliar, de forma adequada, cada uma dessas disfunções independentemente da sua coexistência.

O acompanhamento do nervo óptico através da foto-documentação (ideal) ou mesmo via oftalmoscopia (exame de fundo de olho) é imperativo para identificação da doença glaucomatosa. A sinalização da doença implica em alguns achados anatomicos especificos. Outros exames podem identificar maior ou menor risco para desenvolver glaucoma mas não substituem a avaliação cuidadosa do nervo óptico na detecção da doença.

E quando a visualização do disco óptico estiver bastante prejudicada e/ou outros fatores predisponentes se somarem na estratificação de risco para o glaucoma de pressão normal (ou mesmo de pressão alta)…ou ainda quando a monitorização de um glaucoma já diagnosticado estiver dificultada pela existência da catarata o oftalmologista indicará o momento adequado para intervenção cirúrgica (facectomia).