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conversando com o oftalmologista…

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conjuntivite adenoviral

A conjuntivite adenoviral de cada um…

Tivemos conjuntivite em casa, ela foi leve e ficamos bem logo…mas minha mãe teve dois episódios de conjuntivite em menos de um mês. Do tipo viral. Ela tem 62 anos. Olhos bem vermelhos, lacrimejamento, fotofobia, visão embaçada, dor de garganta e sensação de gripe. Possivelmente foi por adenovírus; lesão significativa na córnea. Visão normal sem resquícios da conjuntivite, quinze dias depois. Uma semana depois ficou ruim novamente gripe forte com tosse chegou a inchar o gânglio ao lado da orelha. Foi uma repetição pela baixa da imunidade por causa da gripe? O médico receitou hoje xxxxxxx por 7 dias, disse que o olho está inflamado ainda… bem menos, mas que teria que entrar com um corticoide mais potente para ficar melhor da inflamação. Estamos preocupados em se tornar algo crônico ou com a necessidade de buscar um tratamento mais específico. Minha mãe tem asma e rinite então é bem alérgica a sulfa, penicilina e nunca tomou um anti-inflamatório via oral na vida. O que fazer?

 

Cada organismo tem sua história. Apesar de muito semelhantes na avaliação macro, a vida no interior do corpo de cada indivíduo é ÚNICA. E a relação das nossas células com cada microrganismo dentro de nós (microbioma) também é única! As agressões a esse conjunto, ao longo da vida, traçam a resposta imune do hospedeiro a agressões futuras. Por isso cada doença pode se apresentar de forma diferente em cada organismo.

Indivíduos em remissão longa de doença herpética (oral ou genital) costumam apresentar conjuntivite mais importante e ter uma doença adenoviral mais longa, de evolução mais arrastada. No mesmo caso se encontram aqueles que estão em momento de fragilidade imunológica (deve ser investigada a causa para afastar alterações que exijam maior cuidado; um imunologista deve ser consultado).

Em se tratando de conjuntivite adenoviral, o uso de corticoide no período inicial, sem observação de infiltrado corneano, pode prolongar o curso da doença uma vez que, a cada tentativa de retirá-lo costuma haver recidiva dos sintomas e daí necessidade de reintrodução da droga. A observação deve ser contínua (oftalmologista) e aos poucos (desmame) será retirada a corticoterapia. Outras drogas (tacrolimus / ciclosporina) apenas são usadas em casos específicos e a critério médico.

Todos os dias, todos nós estamos expostos aos mais variados agentes patogênicos. Nem por isso ficamos doentes. O adoecimento é resultante de uma falha pontual (ou crônica) no sistema de defesa. E os sintomas sinalizam a ação desse mesmo sistema imunológico “brigando” com os agressores (que naquele momento significam “intrusos” que estão ameaçando o equilíbrio (homeostase) orgânica). A defesa do organismo à agressão é que causa os sintomas e não o agente agressor. Combatê-los SEM buscar a causa (real) é um paradoxo.

A “cura” começa de dentro para fora. O remédio, embora necessário, não deve ser a única forma de lidar com a doença aguda. Nesse momento o organismo precisa de todas as suas células atuando de forma sinérgica para fazer frente à agressão pontual. Então se melhoramos a dieta (low FODMAP diet), principalmente nos alérgicos, damos chance ao organismo de uma recuperação mais rápida (e duradoura). Outro pilar muito importante é o sono de qualidade (não fragmentado e suficiente em horas). É à noite, durante o sono, que recuperamos nosso organismo das agressões diárias que sofremos (emocionais, físicas e químicas).

O corpo fala! O título comum a alguns livros exprime bem isso. Precisamos aprender a ver a doença como sinal de que algo não vai bem na forma como temos conduzido nosso cuidado com o corpo. A retirada dos fatores que contribuem para diminuir a imunidade ajuda na retomada do equilíbrio possível de cada organismo (homeostase).

Não tem a facilidade da “pílula mágica”…mas no longo prazo se traduz numa vida com muito mais qualidade e saúde!

 

Conversando um pouco mais sobre a conjuntivite adenoviral…

Vejo um interesse crescente em relação à forma crônica (complicada) dessa conjuntivite, nas dúvidas e questionamentos dos internautas aqui e em outros blogs. Esta postagem pretende fazer uma revisão de alguns conceitos e formas de intervenção na conjuntivite adenoviral.

As características clinicas das conjuntivites nos estágios iniciais da doença devem ser cuidadosamente avaliadas. Muitas vezes não é fácil diferenciar as conjuntivites, mas o primeiro passo é avaliar se existe predomínio de reação papilar (sinal inespecífico de inflamação) ou folicular (mais comum nas conjuntivites virais.
Existem outras conjuntivites foliculares agudas não causadas pelo adenovirus. Mas algumas características podem identificá-las. Importante comentar tambem que existem varios soro-tipos de adenovirus. A formas de infecção ocular por esses vírus podem ir desde uma conjuntivite folicular simples até a ceratoconjuntivite epidemica.A importância da distinção é que o grande problema da conjuntivite por adenovirus é a fase crônica, corneana. Então, quanto menos agredirmos a superfície ocular num primeiro momento (ao usar colirios com conservantes, drogas mais toxicas ao epitélio corneano como antibióticos e agentes anti-virais que estatisticamente não funcionam no controle da conjuntivite por adenovirus), mais íntegra estará essa córnea para responder à agressão do adenovirus na segunda fase da doença (que nem sempre estará presente).
A bilateralidade após os primeiros dias, a presença da doença entre familiares e/ou colegas de trabalho, um gânglio preauricular palpável e o achado de múltiplos infiltrados subepiteliais (manchas pequenas arredondadas tipo “numulares” na superfície corneana já numa fase seguinte), permitem fazer o diagnostico presuntivo de ceratoconjuntivite adenoviral.
Atualmente (mas disponível apenas em pequena escala), pela técnica do PCR (polimerase chain reaction) amostras colhidas de pacientes com conjuntivite folicular aguda podem indicar positividade ou não para a presença desses vírus, confirmando ou não o adenovirus como etiologia da conjuntivite nos estágios iniciais. A coleta é feita através de swab conjuntival (uma haste “tipo cotonete”,estéril, que é passada na face interna da pálpebra inferior,p.ex.)
A assertividade do diagnostico precoce pode ajudar a controlar a doença e evitar uma epidemia dessa conjuntivite. Porém, ainda hoje, mesmo quando se consegue identificar a causa da conjuntivite (por PCR), não significa poder garantir a todos uma evolução benigna, mais curta e sem a recorrência dos infiltrados subepiteliais.A evolução não é modificada pela precocidade do diagnostico mas serve para minimizar a disseminação rápida da doença, identificando os portadores e isolando-os para diminuir o contagio interpessoal.
E fica a observação de que mesmo nas conjuntivites foliculares leves e moderadas, deve-se pensar em adenovirus como causa, se a doença puder ser identificada em pessoas próximas as individuo que vem à consulta com queixa de olho vermelho.
Na literatura, os estudos de revisão em relação à ceratoconjuntivite adenoviral mostram que a doença costuma se apresentar de inicio unilateral, com uma sensação de corpo estranho podendo evoluir com fotofobia e edema (inchação) palpebral e lacrimejamento importantes. Após um intervalo de tempo curto, pode iniciar a segunda fase (doença corneana).Nem todos apresentam pseudomembranas ou infiltrados sub epiteliais em nenhuma fase da conjuntivite. Esses infiltrados,quando presentes, podem se tornar crônicos, refratários a tratamento clinico, corticoide-dependentes além de levar à diminuição da acuidade visual (por indução de astigmatismo corneano, alem das opacidades).
Os estudos não mostraram nenhum beneficio pelo uso (na fase aguda da doença), de nenhuma droga,incluindo corticoides,drogas antivirais e antibióticos ou antissépticos. Na fase crônica, a ciclosporina A pode acelerar a regressão dos infiltrados. Tem sido usado o colírio de ciclosporina a 1% com excelentes resultados, nos casos de infiltrados recorrentes resistentes à retirada do corticoide. Porem, da mesma forma que com o anti-inflamatorio hormonal (corticosteroide), a retirada tem que ser com muita cautela e não a curto prazo. O mesmo efeito rebote observado com os corticoides pode existir com a ciclosporina. Ou seja, ela deve ser descontinuada de forma bem lenta e progressiva, às vezes mantendo uma vez ao dia ou a cada dois dias por tempo indeterminado. Alem disso o tratamento deve ser personalizado: cada paciente responderá de uma forma e isso exige maior controle por parte do oftalmologista.
O RESTASIS® (emulsão de ciclosporina a 0.05%) atua na inflamação crônica modulando a resposta inflamatória É uma droga imunossupressora e alternativa terapêutica nas afecções em que os linfócitos têm papel fisiopatológico central.
Alguns indivíduos ficam bem com a dose usual padronizada outros precisam de concentração maior (até 1%),segundo descrito em literatura.
Drogas como o Tacrolimus (outro imunomodulador tópico) também podem ser de utilidade no controle da inflamação. São poupadores de corticoide, não apresentando, portanto, efeitos colaterais como catarata e glaucoma.

A ceratectomia fotorrefrativa usando mitomicina C tem sido relatada há algum tempo como útil para tratamento combinado em pacientes míopes portadores de infiltrados subepiteliais refratários ao tratamento clinico. Embora não haja unanimidade quanto à recorrência dos infiltrados, aparentemente os relatos tem sido animadores. E referem melhora bastante importante da fotofobia e do “glare”, alem de restaurar a qualidade da visão.

Mas,o que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem para a forma cronica assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O estado inflamatório indolente pode ser avaliado por marcadores pró-inflamatorios (como a adiponectina, a interleucina 6 e a 8, o CD40, fibrinogênio e a PTN C reativa ultra-sensível) e talvez seja uma das razões para a manutenção da doença corneana. Talvez esse estado pró-inflamatorio já estivesse presente nesses indivíduos que tiveram a conjuntivite adenoviral e evoluíram para a forma crônica da doença. A que outras doenças esses mesmos indivíduos estariam predispostos? Quando tivermos esse conhecimento poderemos ajudar a evitar essa complicação ocular. Assim como evitar outras doenças que, antes de se manifestarem clinicamente,o organismo já sinaliza está com dificuldade de retomar a homeostasia.

Quando ele, organismo, perde essa capacidade, a doença acontece. Uma outra curiosidade é a observação (casual,anedótica) de que aqueles que apresentam a forma grave da doença adenoviral,quando inquiridos, se revelam portadores de herpes 1 e 2,forma sintomática, porem em fase inativa ,em periodo de longa remissão, ou seja, há muito tempo sem sintomas ou “crises” de herpes.
Na literatura há relato a respeito do Herpes simples estar implicado na replicação do adenovirus. O herpesvirus auxiliaria modificando o ambiente celular para facilitar a replicação viral. Essa noção embasa a observação clinica de anos de pratica oftalmologica. Será que poderíamos identificar quem seriam os indivíduos com maior risco para desenvolver a forma agressiva da conjuntivite adenoviral e reforçar medidas de controle higiênico e controle da exposição deles ao vírus em tempos de epidemia?

O médico imunologista faz avaliação da imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da superfície ocular (binômio cornea-lagrima)? Há que haver equilíbrio entre as células (linfócitos) que informam ao organismo que ele deve continuar “brigando” e outros linfócitos diferentes, que sinalizam o “fim da batalha”.

Acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global e pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas do individuo na fase crônica, mantendo temporária e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível que pudesse levar a menos efeitos colaterais a médio e longo prazos.

Este post foi replicado em http://www.elizabethnavarrete.com devido à frequencia com que o tema aparece entre termos mais pesquisados.

Infiltrados corneanos na conjuntivite adenoviral…

“Há cerca de três anos tive uma inflamação nos olhos e ao procurar o oftalmologista, ele disse se tratar de uma conjuntivite viral causada por adenovírus. Na época apresentei os seguintes sintomas: olhos vermelhos, edema das pálpebras, gânglios próximo a orelha, dores intensas nos olhos. Passados alguns dias, constatei que a minha visão estava “embaçada” e por isso retornei ao médico. Ele então me receitou Florate. Porém, finalizado o tratamento, os sintomas voltaram a aparecer e procurei outro médico que me receitou Predmild.

Pouco tempo após o fim do tratamento a visão voltou a ficar ruim. Marquei nova consulta e passei a fazer tratamento utilizando a pomada Tacrolimus. O fato é que ao longo desses três anos, os sintomas voltaram a aparecer diversas vezes (mais ou menos nove vezes), e passei a sentir insegurança e achar que talvez eu tenha outra doença que justifique o aparecimento dos infiltrados na minha córnea. Lembro que na época que tive a primeira manifestação da doença eu estava com herpes na região da boca (perguntei para a médica se podia ser herpes ocular, mas ela disse que aparentemente não, pois não havia vesículas).

Existe possibilidade de ser herpes ou outra doença?

Quais as possíveis explicações para a doença ter voltado a se manifestar tantas vezes?”

A doença herpética corneana costuma evoluir de forma bem diferente (bem documentada e exaustivamente estudada). Costuma seguir padrões específicos. Apenas o primeiro episódio da doença herpetica pode simular uma conjuntivite viral (por adenovirus).

A conjuntivite adenoviral pode formar membranas conjuntivais (palpebrais) e reação epitelial corneana importante. Alguns pacientes evoluem bem, mas em outros indivíduos,quando os sintomas da conjuntivite desaparecem, a visão fica borrada devido aos infiltrados sub-epiteliais corneanos que indicam a segunda fase da doença. Quando os infiltrados são centrais e prejudicam de forma importante a visão, colírios corticosteróides são prescritos. Em alguns pacientes a retirada da medicação, mesmo sendo feita de forma lenta, resulta no retorno da sintomatologia. São os casos refratários (não à medicação, mas à sua retirada!).

Muitas vezes na fase crônica da doença adenoviral apenas o uso de colírio de ciclosporina A parece acelerar (e manter por tempo prolongado) a regressão dos infiltrados sub-epiteliais.

Você pergunta o porquê das recidivas…nós médicos não sabemos com certeza o que diferencia a evolução nos vários indivíduos. A imunidade com certeza é um fator (imunodepressão ou positividade para qualquer doença auto-imune). A coexistência de hipoparatireoidismo, episódios repetidos de candidiase ,alergia respiratória e/ou de pele ou historia prévia de cirurgia refrativa parecem estar relacionados em alguns outros casos.

Procure conversar com seu oftalmologista e avaliar a melhor conduta terapêutica no seu caso.

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