Em maio de 2011 publiquei um post. Dois anos depois o comentário de um internauta me chamou atenção. Entendi que poderia ter dado margem à interpretação errônea e decidi publicar uma nota a respeito.

Hoje, 2014, lendo e revisando o assunto ainda mantenho a mesma opinião. Penso a respeito da medicalização cada vez maior e dos erros e acertos médicos, quer seja pela monitorização contínua de pacientes para avaliação da história natural da doença em cada indivíduo e tomada de decisão quando se mostre necessário, quer seja pela opção de tratamento precoce. A história da medicina atual é a de tratar um número grande de pacientes para evitar desfecho negativo em um indivíduo. E falo apenas referente a doença cujo desfecho tentávamos evitar. Não se faz referência aos efeitos negativos, colaterais por conta do uso prolongado das drogas. Qualquer que seja a doença e o tratamento. Será que esse é o melhor caminho?  Ainda são muitas as dúvidas: minhas, de outros médicos (que também buscam entender se o caminho que temos optado por seguir é o mais acertado) e dos próprios pacientes.

Seguem post, comentário e réplica:

 

Pressão intra-ocular “normal”

O que vem a ser normalidade pressórica? Qual a pressão intra-ocular ideal para cada um de nós?

 Muitos pacientes perguntam se sua pressão ocular é “normal”, se está “boa”,pensando que um número mágico possa distinguir o normal do patológico. Crendo ainda que um único e rígido intervalo de valores possa definir o diagnóstico de glaucoma. Isto está longe de ser verdade.

A faixa de “normalidade pressórica” poderia ser limitada por números entre 10 e 18mmHg (a unidade de referência é o milímetro de mercúrio, assinalada comommHg). Mas assim como indivíduos com pressão arterial em limites inferiores ao clássico “12 por 8” (120mmHg de  pressão sistólica e 80mmHg de diastólica) não estão doentes, são ditos hipotensos, mas não requerem maior atenção medicamentosa, na maioria das vezes os valores de pressão intra-ocular podem estar abaixo de 10 ou acima de 18mmHg, sem que isso signifique doença a ser tratada.

Há alguns anos o glaucoma era definido pela pressão intra-ocular elevada. Pensava-se que a causa da perda das fibras nervosas era ùnicamente a compressão mecânica do nervo óptico pela pressão elevada dentro do olho.

Então, era mais fácil identificar a doença glaucomatosa. A medida da pressão, que se considerava normal entre (10)12 e 18(21) mmHg, se elevada, nos levaria à presunção diagnóstica. A suspeita seria ou não confirmada pela avaliação funcional através do exame de campo visual e da análise do nervo óptico, com a tecnologia disponível na época e, em caso positivo, a PIO elevada seria tratada com colírios hipotensores.

Alguns anos depois, a experiência nos mostrou que não bastava reduzir a pressão intra-ocular a níveis considerados baixos (seguros). Ainda assim alguns indivíduos evo- luíam com perdas campimétricas importantes e alguns (felizmente poucos) ficavam cegos a despeito do tratamento. Mais do que isso, alguns pacientes nunca antes suspeitos de terem glaucoma (valores normais de pressão ocular) mostravam defeito campimétrico semelhante e evoluíam para perda visual às vezes até mais ràpidamente do que aqueles portadores de pressão intra-ocular (PIO) elevada.

O que estávamos deixando de ver naquela época?

A tomada de consciência do possível envolvimento de fatores vasculares, independentes da pressão intra-ocular, como causa da lesão glaucomatosa indicou a necessidade de uma nova postura em relação à doença.

Assim como cada um de nós é único, nossa identidade bioquímica também é. Nossas referências anatômicas são genèticamente herdadas e podem ser agrupadas por diferenças raciais e de gênero (feminino ou masculino). Mas, continuam sendo indi- viduais. São semelhantes sim, mas individuais. Um mesmo aspecto de nervo óptico po- de ser “normal” (funcionalmente falando) em um determinado indivíduo e significar risco elevado em outro.

Em outras palavras, antes de poder ser detectado dano funcional definitivo (perda de fibra nervosa), determinados tipos de nervo podem mimetizar situações de aparente normalidade (discos pequenos com escavações pequenas) ou anormalidade (discos grandes com escavações maiores). Dependendo do estado funcional vascular de cada organismo podemos encontrar riscos muito maiores em nervos pequenos e pouco escavados e situações de estabilidade funcional relativa em portadores de discos grandes e mais escavados.

A estratificação de risco para desenvolvimento da doença glaucomatosa exige um olhar sistêmico minucioso e uma atenção multidisciplinar, se pretendemos ser mais assertivos. 

Medicar mais do que o necessário (presumindo risco maior do que o real) ou menos que o devido (subestimando conhecidos fatores de risco) são duas situações antagônicas, mas igualmente indesejáveis.

Então a clássica pergunta “a minha pressão está normal?” deve receber como resposta algo como “é mais correto falar em pressão ideal para o seu olho e isso vai depender de uma avaliação sistemática do comportamento do seu nervo óptico em presença de uma pressão média, constante, obtida em várias medidas ao longo de um determinado tempo de observação”. Em outras palavras, o “valor normal” da pressão intra-ocular é individual, específica para cada pessoa.

Normal aqui significa que não oferece risco de produzir lesão no nervo óptico. Sendo assim, existem sim valores individuais. Cada caso é um caso, como já disse antes. Principalmente nos casos de pacientes já em tratamento de glaucoma, devemos ter cuidado de evitar o termo “normal”. Um mesmo valor de pressão (PIO) considerado bom hoje pode ser alto demais amanhã.

Sobre pressão intra-ocular e glaucoma, talvez voce se interesse pelo post  “A hipertensão ocular de hoje será o glaucoma de amanhã?” aqui no blog:

Link:

http://elizabethnavarrete.com/2012/04/15/a-hipertensao-ocular-de-hoje-sera-o-glaucoma-de-amanha/

 

Comentário de internauta:

Não me leve a mal, mas acredito que você devesse analisar a vida de outro ângulo. É graças aos colírios e cirurgias que, na maioria das vezes, glaucomatosos não perdem a visão. Se não usar o colírio com certeza você perderá a visão, isso é FATO. Lógico que é desagradável ficar utilizando o colírio. Mas ficar cego é bem mais desagradável. Ou não é? A escolha está com você. Grande abraço…

 

Réplica:

Desculpe ter dado margem à interpretação errônea a respeito da doença glaucomatosa.

Se um único individuo interpreta dessa forma já é suficiente para que eu tente expor de forma diferente meu ponto de vista.

Obrigada pelo retorno! Tentarei num outro post me posicionar de forma mais clara deixando espaço para pouca ou nenhuma dúvida em relação a por que diagnostico de glaucoma deve ser feito com muito cuidado para não se cair em nenhum dos extremos. Quer seja o tratamento excessivo (tratar pessoas que em nenhum momento desenvolveriam a doença glaucomatosa) ou subestimar a doença e deixar de diagnosticar e tratar indivíduos que fora de qualquer dúvida precisam de tratamento!

E muitas vezes, pode ter certeza, é um dilema para muitos de nós, oftalmologistas, definir o momento correto de iniciar a terapêutica anti-glaucomatosa. Se pensarmos em curto prazo é bem simples: em presença de um ou dois fatores de risco para glaucoma (história familiar, hipertensão arterial, enxaqueca, apneia do sono, hipotensão arterial importante, paquimetria corneana baixa e assimetria de escavação ) iniciamos a prescrição de colírio anti-glaucomatoso. E fim de problema, fizemos a nossa parte!

Será?

As mesmas dúvidas têm os endocrinologistas. Síndrome metabólica e diabetes mellitus: será que é mais válido prescrever a metformina desde o início SEM orientar o indivíduo a respeito da mudança de estilo de vida e hábitos alimentares? Sem dar chance para que seu organismo retorne ao seu equilíbrio (homeostasia) e fuja da resistência à insulina evitando assim o diabetes? Por que não monitorizar de perto este indivíduo e tentar o retorno à normalidade metabólica (quando ela ainda é possível; quando ainda estamos lidando com uma doença funcional e não lesional (orgânica)?

Será que este indivíduo medicado “preventivamente” (diria precocemente se já houvesse critérios para diabetes mellitus e aí sim estaria mais do que indicado o tratamento) evolui melhor do que o outro que está sendo monitorizado de perto e estimulado à mudança de hábitos?

Os desfechos negativos (complicações da doença) são maiores e ocorrem em prazo menor apenas naqueles em observação, não medicados?

Cada vez mais se mudam critérios de inclusão dos indivíduos nesta ou naquela patologia de acordo com estudos observacionais mais recentes, atualizados.

A medicalização excessiva não é a solução. Em relação ao glaucoma, especificamente, concordo com você (e em nenhum momento me posicionei contra) em relação aos benefícios do tratamento medicamentoso e cirúrgico (quando bem indicado). As campanhas são feitas exatamente para orientar o paciente, fazer a triagem dos indivíduos de risco, que merecem maior atenção e portanto devem ser observados periodicamente, durante um tempo antes de definirmos a presença ou ausência de doença glaucomatosa.

A cegueira pelo glaucoma é algo que não pode mais acontecer, concordo! Trata-se de uma das formas de cegueira evitável (além da catarata p.ex.).

Como disse, não é nem nunca foi minha intenção minimizar a gravidade da doença glaucomatosa. Apenas sugiro que o paciente seja bem orientado e que a ele sejam dadas as informações para que, junto a seu médico, consigam identificar fatores predisponentes e agravantes (cada caso é um caso) e com isso possa se beneficiar de um qualidade visual (e de vida) superior e por mais tempo. Pacientes não são olhos apenas! O organismo funciona como uma orquestra que bem conduzida terá uma sonoridade bem melhor!

Leia mais a respeito neste blog em outro link:

https://duvidasemoftalmologia.com/2012/04/15/a-hipertensao-ocular-de-hoje-sera-o-glaucoma-de-amanha/

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