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Dúvidas em Oftalmologia

conversando com o oftalmologista…

Categoria

medicina preventiva

Visão alterada somente ao acordar… o que pode ser?

“Recentemente todas as manhãs quando acordo, logo que eu abro os olhos vejo as “sombras” das veias dos meus olhos por um breve instante e depois elas somem. São como teias mas aparece somente quando acordo. Gostaria de saber se devo procurar urgentemente um oftalmo ou se é algo comum ou natural”.

A gente “não vê” “as sombras das veias dos olhos”… Tudo que se vê e que não corresponde a imagem de objeto real é chamado de “alucinação visual”. Bem diferente das “moscas volantes” citadas em varias postagens neste blog.

Elas, as “alucinações visuais” podem acontecer com a mudança da posição do corpo (de deitado para a posição sentada ou de pé) ao acordar. Mas são sintomas que merecem atenção. Ainda mais se acontece ao mesmo tempo a sensação de cabeça oca, de atordoamento ou tonteira. Ou ainda zumbidos em paralelo ao sintoma visual.

Se fosse a qualquer hora do dia, o sintoma visual poderia sugerir fenômeno visual por “irritabilidade encefálica”.

Podem se originar na redução temporária do fluxo de sangue na região do córtex visual que, com os ajustes fisiológicos depois de alguns minutos, cessam.

Ainda assim, se é um sintoma novo, que nunca esteve presente…o corpo está avisando que precisa de ajuda para retornar o equilíbrio anterior. Aproveite a “dica” dele, organismo, e busque a causa (um neuro-oftalmologista pode ajudar).

Caso não seja detectada disfuncionalidade (pelo neuro-oftalmologista), um otorrino e/ou pneumologista deve avaliar a qualidade de oxigenação cerebral durante o sono.

Você disse que gostaria de tirar uma dúvida antes de procurar um oftalmo!

Não espere para buscar ajuda! A única conduta que não aconselho é não aproveitar a sinalização do organismo para ajudá-lo a melhorar o nível de homeostasia (capacidade de recuperação da saúde)

Após alguns anos em desajuste…ele, corpo, termina por não conseguir mais funcionar como deveria e aí…surge a doença.

Então…mesmo que amanhã o sintoma desapareça, busque o médico para um check-up.

Espero ter ajudado!

 

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A conjuntivite adenoviral de cada um…

Tivemos conjuntivite em casa, ela foi leve e ficamos bem logo…mas minha mãe teve dois episódios de conjuntivite em menos de um mês. Do tipo viral. Ela tem 62 anos. Olhos bem vermelhos, lacrimejamento, fotofobia, visão embaçada, dor de garganta e sensação de gripe. Possivelmente foi por adenovírus; lesão significativa na córnea. Visão normal sem resquícios da conjuntivite, quinze dias depois. Uma semana depois ficou ruim novamente gripe forte com tosse chegou a inchar o gânglio ao lado da orelha. Foi uma repetição pela baixa da imunidade por causa da gripe? O médico receitou hoje xxxxxxx por 7 dias, disse que o olho está inflamado ainda… bem menos, mas que teria que entrar com um corticoide mais potente para ficar melhor da inflamação. Estamos preocupados em se tornar algo crônico ou com a necessidade de buscar um tratamento mais específico. Minha mãe tem asma e rinite então é bem alérgica a sulfa, penicilina e nunca tomou um anti-inflamatório via oral na vida. O que fazer?

 

Cada organismo tem sua história. Apesar de muito semelhantes na avaliação macro, a vida no interior do corpo de cada indivíduo é ÚNICA. E a relação das nossas células com cada microrganismo dentro de nós (microbioma) também é única! As agressões a esse conjunto, ao longo da vida, traçam a resposta imune do hospedeiro a agressões futuras. Por isso cada doença pode se apresentar de forma diferente em cada organismo.

Indivíduos em remissão longa de doença herpética (oral ou genital) costumam apresentar conjuntivite mais importante e ter uma doença adenoviral mais longa, de evolução mais arrastada. No mesmo caso se encontram aqueles que estão em momento de fragilidade imunológica (deve ser investigada a causa para afastar alterações que exijam maior cuidado; um imunologista deve ser consultado).

Em se tratando de conjuntivite adenoviral, o uso de corticoide no período inicial, sem observação de infiltrado corneano, pode prolongar o curso da doença uma vez que, a cada tentativa de retirá-lo costuma haver recidiva dos sintomas e daí necessidade de reintrodução da droga. A observação deve ser contínua (oftalmologista) e aos poucos (desmame) será retirada a corticoterapia. Outras drogas (tacrolimus / ciclosporina) apenas são usadas em casos específicos e a critério médico.

Todos os dias, todos nós estamos expostos aos mais variados agentes patogênicos. Nem por isso ficamos doentes. O adoecimento é resultante de uma falha pontual (ou crônica) no sistema de defesa. E os sintomas sinalizam a ação desse mesmo sistema imunológico “brigando” com os agressores (que naquele momento significam “intrusos” que estão ameaçando o equilíbrio (homeostase) orgânica). A defesa do organismo à agressão é que causa os sintomas e não o agente agressor. Combatê-los SEM buscar a causa (real) é um paradoxo.

A “cura” começa de dentro para fora. O remédio, embora necessário, não deve ser a única forma de lidar com a doença aguda. Nesse momento o organismo precisa de todas as suas células atuando de forma sinérgica para fazer frente à agressão pontual. Então se melhoramos a dieta (low FODMAP diet), principalmente nos alérgicos, damos chance ao organismo de uma recuperação mais rápida (e duradoura). Outro pilar muito importante é o sono de qualidade (não fragmentado e suficiente em horas). É à noite, durante o sono, que recuperamos nosso organismo das agressões diárias que sofremos (emocionais, físicas e químicas).

O corpo fala! O título comum a alguns livros exprime bem isso. Precisamos aprender a ver a doença como sinal de que algo não vai bem na forma como temos conduzido nosso cuidado com o corpo. A retirada dos fatores que contribuem para diminuir a imunidade ajuda na retomada do equilíbrio possível de cada organismo (homeostase).

Não tem a facilidade da “pílula mágica”…mas no longo prazo se traduz numa vida com muito mais qualidade e saúde!

 

“Estou com infiltrados e olho seco devido a uma conjuntivite adenoviral. Essa fase crônica normalmente (na grande maioria dos casos) tem um fim?  Fiquei meses somente com os infiltrados. Infelizmente quando eu achei que estava ficando curada (uns dois meses atrás) de repente os olhos inflamaram e secaram. Vai completar 9 meses que tive a conjuntivite!”   

 

Não sei qual post dos meus blogs você leu…mas acredito que tenha sido aqui no www.duvidasemoftalmologia.com.  No meu outro blog postei um texto maior com toda informação disponível, em:    http://elizabethnavarrete.com/2013/08/15/conversando-um-pouco-mais-sobre-a-conjuntivite-adenoviral/ 

As respostas relativas à imunidade, as dúvidas a respeito de por que alguns têm a “forma crônica” e as opções de tratamento estão todas lá.

De qualquer forma, procure lembrar se ficou doente nos dois meses em que “haviam sumido as lesões” ou pelo menos as queixas. Se pode ter sido isso que levou à recidiva do quadro. Ou seja, uma diminuição da resposta imunológica ao vírus por conta do corpo ter tido que lidar com outra agressão sem ter concluído o ciclo infeccioso adenoviral nas suas células.

A diminuição da imunidade pode acontecer também apenas por sobrecarga emocional ou “stress” físico.

Você ficará bem, tenho certeza!

E a resposta à sua pergunta é sim…tudo tem seu ciclo (início, meio e fim). Mas também é verdade que ele pode durar até anos, mas é bem mais raro.  Se tiver alguma dúvida procure um imunologista e veja como anda sua saúde neste aspecto.

E mantenha acompanhamento com o seu oftalmologista pois não existem “fórmulas mágicas”. O que poderia ser usado já foi ou está sendo neste momento, conforme você esclareceu. A maior ajuda vem de você mesma! Do seu organismo em dia com suas defesas. Nessa fase você deve dar atenção à alimentação de qualidade, a uma boa noite de sono e identificar o que não deve fazer e que possa estar contribuindo para reduzir sua imunidade.

Acho que não há muito mais que eu tenha a acrescentar.

Fico torcendo pela sua pronta recuperação!

 

 

A seguir falo um pouco mais sobre a história natural da infecção ocular por adenovirus:

O espectro da conjuntivite por adenovírus é extremamente amplo e indivíduo dependente. A predisposição genética, a imunidade no período em que sobrevém a infecção, talvez a sensibilidade a outras famílias de vírus (como Herpes Simples e Epstein Barr, embora não se tenha ainda nenhum dado consistente a esse respeito podem ser responsáveis pela diferença importante de forma de apresentação clínica.

Alguns têm a forma leve, somente a conjuntivite e ficam bem em 1 semana ou um pouco mais. Outros permanecem com alguns sintomas significativos por volta de 30 dias. Outros ainda se queixam de embaçamento visual e olho seco por meses ou até anos, entre períodos de remissão e exacerbação, mostrando uma morbidade significativa.

A ceratoconjuntivite epidêmica (os sorotipos 8,19 e 37 são os principais) pode acontecer em 3 estágios diferenciados.

Entre 7 a 10 dias do início dos sintomas de conjuntivite surge a turvação visual por conta de uma inflamação na córnea chamada de ceratite puntata que pode melhorar em até 2 semanas.

Se o indivíduo entra no segundo estágio, no lugar da ceratite, ou seja, das lesões no epitélio da córnea (camada mais superficial) surgem opacidades sub-epiteliais, imediatamente abaixo das lesões epiteliais que estavam aos poucos desaparecendo. É a resposta do organismo ao vírus, uma reação imuno mediada e significa que o hospedeiro ainda não respondeu adequadamente à infecção viral e vai levar um tempo maior para ficar livre dos sintomas.

Num terceiro momento podem surgir os infiltrados estromais (a lesão se situa um pouco mais posterior (camada imediatamente abaixo daquela das lesões do segundo estágio – o estroma da córnea) que se atenuam gradativamente podendo levar nesse processo meses ou anos.

O tratamento sintomático com corticoide não altera a evolução natural da doença. Melhora os sintomas suprimindo a resposta inflamatória corneana, tão somente e por conta disso as lesões tendem a recorrer quando a corticoterapia é interrompida, mesmo que a retirada seja gradual. Mas isso não costuma acontecer sempre.

Em suma, a duração média da doença costuma ser de até 5 semanas.

Em casos de quadro clinico mais intenso e de evolução arrastada, trabalhos brasileiros com ciclosporina a 2%, 4 vezes ao dia e com redução lenta e gradual durante uma média de 6 meses tem mostrado bons resultados.

Outra alternativa em alguns casos é o Tacrolimus.

 

 

Retinopatia diabética e laserterapia

 

“Há cerca de um mês comecei a fazer tratamento de retinopatia diabética por laser de argônio (fotocoagulação). Já fiz 3 sessões em ambos os olhos.

 A minha questão é a seguinte: Pode-se considerar normal que desta última vez tenha ficado com uma forte sensibilidade à luz solar ao ponto de não ver praticamente nada quando exposto à mesma?”

 

 

Em algumas doenças oftalmológicas ( a retinopatia diabética é uma delas),a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste não se correlacionam. Ou seja, mesmo a AV (acuidade visual) sendo boa em condições ideais (como por exemplo, no consultório, com as tabelas de Snellen para medir a visão tendo a luminosidade controlada), em situações mais criticas (como por exemplo no final da tarde ou em dias de muito sol), a sensibilidade ao contraste reduzida pode interferir bastante na visão.

Pacientes com retinopatia diabética tratada (laserterapia), nos testes de fotoestresse  podem ter um tempo de recuperação visual maior do que anteriormente ao tratamento. Após algumas sessões de laser (cumulativas), o desconforto pode ser maior e levar um tempo maior para a recuperação.

As causas seriam o efeito ofuscante do laser e a alteração na camada de fotoreceptores secundaria ao tratamento a laser. A fotocoagulação é necessária para o tratamento da retinopatia diabética e na maior parte das vezes não leva a alteração quantitativa nem qualitativa da visão. O beneficio do tratamento é maior do que alguns efeitos indesejáveis a curto e médio prazo. Porem a prevenção da RD é sempre a melhor opção uma vez que o tratamento de qualquer complicação do diabetes não é nunca isento de iatrogenia.

O cuidado clínico (endocrinologista, nutricionista e oftalmologista) com ajustes na terapia dietética e medicamentosa, alem da mudança de estilo de vida podem evitar progressão rápida da RD e com isso aumentar o intervalo de tempo entre as sessões de laserterapia. Isso é o que pode (e deve) ser feito para minimizar queixas visuais no diabetes mellitus a médio e longo prazos.

 

Conversando um pouco mais sobre a conjuntivite adenoviral…

Vejo um interesse crescente em relação à forma crônica (complicada) dessa conjuntivite, nas dúvidas e questionamentos dos internautas aqui e em outros blogs. Esta postagem pretende fazer uma revisão de alguns conceitos e formas de intervenção na conjuntivite adenoviral.

As características clinicas das conjuntivites nos estágios iniciais da doença devem ser cuidadosamente avaliadas. Muitas vezes não é fácil diferenciar as conjuntivites, mas o primeiro passo é avaliar se existe predomínio de reação papilar (sinal inespecífico de inflamação) ou folicular (mais comum nas conjuntivites virais.
Existem outras conjuntivites foliculares agudas não causadas pelo adenovirus. Mas algumas características podem identificá-las. Importante comentar tambem que existem varios soro-tipos de adenovirus. A formas de infecção ocular por esses vírus podem ir desde uma conjuntivite folicular simples até a ceratoconjuntivite epidemica.A importância da distinção é que o grande problema da conjuntivite por adenovirus é a fase crônica, corneana. Então, quanto menos agredirmos a superfície ocular num primeiro momento (ao usar colirios com conservantes, drogas mais toxicas ao epitélio corneano como antibióticos e agentes anti-virais que estatisticamente não funcionam no controle da conjuntivite por adenovirus), mais íntegra estará essa córnea para responder à agressão do adenovirus na segunda fase da doença (que nem sempre estará presente).
A bilateralidade após os primeiros dias, a presença da doença entre familiares e/ou colegas de trabalho, um gânglio preauricular palpável e o achado de múltiplos infiltrados subepiteliais (manchas pequenas arredondadas tipo “numulares” na superfície corneana já numa fase seguinte), permitem fazer o diagnostico presuntivo de ceratoconjuntivite adenoviral.
Atualmente (mas disponível apenas em pequena escala), pela técnica do PCR (polimerase chain reaction) amostras colhidas de pacientes com conjuntivite folicular aguda podem indicar positividade ou não para a presença desses vírus, confirmando ou não o adenovirus como etiologia da conjuntivite nos estágios iniciais. A coleta é feita através de swab conjuntival (uma haste “tipo cotonete”,estéril, que é passada na face interna da pálpebra inferior,p.ex.)
A assertividade do diagnostico precoce pode ajudar a controlar a doença e evitar uma epidemia dessa conjuntivite. Porém, ainda hoje, mesmo quando se consegue identificar a causa da conjuntivite (por PCR), não significa poder garantir a todos uma evolução benigna, mais curta e sem a recorrência dos infiltrados subepiteliais.A evolução não é modificada pela precocidade do diagnostico mas serve para minimizar a disseminação rápida da doença, identificando os portadores e isolando-os para diminuir o contagio interpessoal.
E fica a observação de que mesmo nas conjuntivites foliculares leves e moderadas, deve-se pensar em adenovirus como causa, se a doença puder ser identificada em pessoas próximas as individuo que vem à consulta com queixa de olho vermelho.
Na literatura, os estudos de revisão em relação à ceratoconjuntivite adenoviral mostram que a doença costuma se apresentar de inicio unilateral, com uma sensação de corpo estranho podendo evoluir com fotofobia e edema (inchação) palpebral e lacrimejamento importantes. Após um intervalo de tempo curto, pode iniciar a segunda fase (doença corneana).Nem todos apresentam pseudomembranas ou infiltrados sub epiteliais em nenhuma fase da conjuntivite. Esses infiltrados,quando presentes, podem se tornar crônicos, refratários a tratamento clinico, corticoide-dependentes além de levar à diminuição da acuidade visual (por indução de astigmatismo corneano, alem das opacidades).
Os estudos não mostraram nenhum beneficio pelo uso (na fase aguda da doença), de nenhuma droga,incluindo corticoides,drogas antivirais e antibióticos ou antissépticos. Na fase crônica, a ciclosporina A pode acelerar a regressão dos infiltrados. Tem sido usado o colírio de ciclosporina a 1% com excelentes resultados, nos casos de infiltrados recorrentes resistentes à retirada do corticoide. Porem, da mesma forma que com o anti-inflamatorio hormonal (corticosteroide), a retirada tem que ser com muita cautela e não a curto prazo. O mesmo efeito rebote observado com os corticoides pode existir com a ciclosporina. Ou seja, ela deve ser descontinuada de forma bem lenta e progressiva, às vezes mantendo uma vez ao dia ou a cada dois dias por tempo indeterminado. Alem disso o tratamento deve ser personalizado: cada paciente responderá de uma forma e isso exige maior controle por parte do oftalmologista.
O RESTASIS® (emulsão de ciclosporina a 0.05%) atua na inflamação crônica modulando a resposta inflamatória É uma droga imunossupressora e alternativa terapêutica nas afecções em que os linfócitos têm papel fisiopatológico central.
Alguns indivíduos ficam bem com a dose usual padronizada outros precisam de concentração maior (até 1%),segundo descrito em literatura.
Drogas como o Tacrolimus (outro imunomodulador tópico) também podem ser de utilidade no controle da inflamação. São poupadores de corticoide, não apresentando, portanto, efeitos colaterais como catarata e glaucoma.

A ceratectomia fotorrefrativa usando mitomicina C tem sido relatada há algum tempo como útil para tratamento combinado em pacientes míopes portadores de infiltrados subepiteliais refratários ao tratamento clinico. Embora não haja unanimidade quanto à recorrência dos infiltrados, aparentemente os relatos tem sido animadores. E referem melhora bastante importante da fotofobia e do “glare”, alem de restaurar a qualidade da visão.

Mas,o que faz cada um reagir de forma diferente? As susceptibilidades e individualidades podem fazer a diferença (pra melhor e pra pior). Nem todos que têm a conjuntivite adenoviral (epidêmica) evoluem para a forma cronica assim como nem todos fazem membranas ou pseudomembranas. Na maioria das vezes o “terreno constitucional ou biológico”, ou seja, as condições orgânicas do indivíduo infectado anteriores ao processo infeccioso oftalmológico vão ditar a evolução do quadro.

O estado inflamatório indolente pode ser avaliado por marcadores pró-inflamatorios (como a adiponectina, a interleucina 6 e a 8, o CD40, fibrinogênio e a PTN C reativa ultra-sensível) e talvez seja uma das razões para a manutenção da doença corneana. Talvez esse estado pró-inflamatorio já estivesse presente nesses indivíduos que tiveram a conjuntivite adenoviral e evoluíram para a forma crônica da doença. A que outras doenças esses mesmos indivíduos estariam predispostos? Quando tivermos esse conhecimento poderemos ajudar a evitar essa complicação ocular. Assim como evitar outras doenças que, antes de se manifestarem clinicamente,o organismo já sinaliza está com dificuldade de retomar a homeostasia.

Quando ele, organismo, perde essa capacidade, a doença acontece. Uma outra curiosidade é a observação (casual,anedótica) de que aqueles que apresentam a forma grave da doença adenoviral,quando inquiridos, se revelam portadores de herpes 1 e 2,forma sintomática, porem em fase inativa ,em periodo de longa remissão, ou seja, há muito tempo sem sintomas ou “crises” de herpes.
Na literatura há relato a respeito do Herpes simples estar implicado na replicação do adenovirus. O herpesvirus auxiliaria modificando o ambiente celular para facilitar a replicação viral. Essa noção embasa a observação clinica de anos de pratica oftalmologica. Será que poderíamos identificar quem seriam os indivíduos com maior risco para desenvolver a forma agressiva da conjuntivite adenoviral e reforçar medidas de controle higiênico e controle da exposição deles ao vírus em tempos de epidemia?

O médico imunologista faz avaliação da imunidade (celular e humoral) através de testes e quem sabe poderá ser de ajuda na recuperação funcional da superfície ocular (binômio cornea-lagrima)? Há que haver equilíbrio entre as células (linfócitos) que informam ao organismo que ele deve continuar “brigando” e outros linfócitos diferentes, que sinalizam o “fim da batalha”.

Acho que podemos tentar fazer mais pelo paciente quando avaliamos o quadro global e pensamos no que pode estar impedindo aquele organismo de silenciar o processo inflamatório. Seria esse o caminho que eu seguiria… além, claro , de minimizar os sintomas do individuo na fase crônica, mantendo temporária e pontualmente a medicação tópica menos agressiva possível que pudesse levar a menos efeitos colaterais a médio e longo prazos.

Este post foi replicado em http://www.elizabethnavarrete.com devido à frequencia com que o tema aparece entre termos mais pesquisados.

Visão embaçada e exame oftalmológico “normal”. O que fazer?

“Há um mês eu tive uma perda de visão repentina; meu olho ficou meio que descontrolado, não conseguia focar a visão. Ela voltou ao normal, porém desde então tem ficado embaçada e ruim. Eu fui ao oftalmologista e ele disse que está tudo certo.

Mas estou preocupado!

Já uso óculos e o mesmo está em dia!”

Comentário:

Se o oftalmologista não encontrou evidencia de qualquer alteração ocular (ao exame), sugiro que durante um intervalo de tempo avalie sua sintomatologia (dados novos, mais precisão na queixa visual,relação da dificuldade visual com a hora do dia e/ou atividade executada, p.ex.) e retorne à consulta.

Muitas vezes a queixa imprecisa (dado subjetivo) não indica ao medico a possível origem do problema. Não significa que ele não exista, apenas ainda não se tornou visível ao exame. Por exemplo, uma opacidade cristaliniana muito incipiente que gera alteração no contraste e com isso o paciente se queixa de que não está vendo como antes… tem algo errado…mas o medico não visualiza a alteração antes dela se tornar um pouco mais densa. Ainda assim ela pode não alterar a quantidade de visão (acuidade visual que se mede no consultório), mas é responsável pela queixa de piora na qualidade visual.

Porem, como você disse que “perdeu a visão de repente”, isso pode significar alteração súbita na acomodação (uso de algum fármaco ou apenas estresse importante e pontual), enxaqueca ou migranea retiniana, alteração nervo óptico (quando ela é posterior em sua localização ,o médico não vê nenhuma alteração no fundo do olho) ou mesmo uma isquemia transitória (AIT).

Como você diz que a visão “voltou ao normal” mas “tem ficado embaçada”, talvez a alteração acomodativa deva ser melhor investigada (se você está fazendo vestibular, mestrado ,doutorado ou estudando para algum concurso, essa disfunção acomodativa não é incomum).

Como você viu, são várias as possibilidades e o tempo e a mudança na característica dos sintomas pode ser vital para um diagnóstico preciso. Mas o lado bom é que não deve ser nada que exija intervenção precoce,uma vez que o exame oftalmológico não se mostrou alterado na primeira visita após o ocorrido. As mudanças orgânicas são dinâmicas; o médico precisa de vários momentos diferentes da doença para ser mais assertivo. A Medicina depende de sintomas e sinais para que os diagnósticos sejam feitos.

Imagine uma criança com febre 38ºC há menos de 24 horas e mal estar geral. A doença pode ser uma meningite, sarampo ou qualquer outra virose comum da infância. Uma historia de possível contágio, outros membros da família doentes pode ajudar. Mas somente o acompanhamento da criança pode levar ao diagnostico de certeza! Os novos sintomas que surgirão darão a “pista” e o que se pode fazer no momento é aguardar esses sintomas, observar de perto a criança e controlar a febre. O tratamento precoce “às cegas” muitas vezes modifica negativamente o desfecho da doença.

É fato também que às vezes o medico não tem esse tempo! Se o paciente está muito mal, descompensado corre perigo de vida, é obvio que será medicado (por suposição ou definição de causa mais provável) e depois, mais à frente, as correções diagnosticas e terapêuticas serão feitas.

Entendeu?

Minha sugestão é que volte ao oftalmologista com as queixas atuais e converse com ele sobre a sua preocupação. Ninguem melhor do que ele para rever o seu quadro e avaliar as possibilidades diagnosticas.Ele fez o primeiro exame e saberá encontrar modificações do aspecto inicial em relação ao quadro clínico atual.Além disso o reexame dará a você mais confiança, alem de permitir uma decisão terapêutica acertada caso se verifique alguma modificação dos achados oftalmológicos anteriores.

Toda (e qualquer) queixa deve ser investigada,sempre!

Melhor pecar pelo excesso do que pela falta, não é o que diz o ditado?

Abs,

duvidasemoftalmologia@gmail.com

Outro comentário sobre neve visual ou “visual snow”

“Li o artigo sobre visual snow… Estou com os sintomas há umas tres semanas; iniciaram após uma crise de cefaléia com aura e não sumiram, apesar de conseguir a priori ignorar os efeitos, quando preciso ler um livro ou usar o computador a tarefa fica bem árdua… Há algo que possa fazer para que consiga essa “habituação” de que o artigo trata? Ainda, há alguma medicação que possa ser eficaz?
Fui ao oftalmologista, fiz mapeamento de retina e segundo ele não há qualquer alteração no olho, salvo a miopia que tenho há muitos anos…
Quero ir ao médico, neuro ou algo assim, mas confesso que não sei nem por onde começar a procurar um que trate essa condição, até porque há pouquíssima literatura sobre o tema. Existe tem algum ‘exercício’ que eu mesma possa fazer para buscar essa “habituação visual”?
O visual snow apresenta algum risco ou complicação além da sensação visual distorcida?
Há algum fator que possa agravar a condição?”

Como você já leu, a fisiopatologia da “neve visual” (visual snow) ainda não foi estabelecida. Em termos leigos, porém, podemos afirmar que os portadores dessa “sensação visual” são indivíduos cujos cérebros apresentam hiper-reatividade do cortex cerebral.

A percepção visual normalmente é seletiva (envolve omissão de imagens menos importantes) e a alteração dessa seletividade da percepção parece estar implicada no processo de surgimento da neve visual. Como em várias disfunções bioquímicas do cérebro, esta pode ser mais uma delas. E não há nenhum “medicamento” especifico para esse sintoma. Digo isso por que as disfunções que costumam estar presentes em indivíduos portadores de neve visual (migranea, o TDAH, a TAG -ansiedade generalizada), apesar de serem tratadas com medicamentos (também, alem de outras intervenções), ainda não são “curáveis” e nem todos respondem a uma única droga.

Seria uma variação da percepção visual normal, assim como o poder de observação acurado, o estar ligado no seu entorno nos 360º “full time” e a hiper-reatividade emocional são variantes da personalidade. E quem não sabe que sofre mais o individuo tido como mais sensível? Creio que a ciência tem mostrado que todas as nossas características individuais são mediadas pelos genes e se manifestam através de alterações bioquímicas de cada individualidade. O que a epigenética tem dito é que somos capazes de não expressar esses genes em condições especiais que dependeriam do meio ambiente (externo e interno). Isso explicaria o porquê de apenas em determinados momentos da vida surgirem os sintomas das afecções que seguramente herdamos ( por que conhecemos outros familiares com as mesmas queixas). Não apenas isso, mas explica por que alguns de nós, mesmo tendo herdado determinadas características ou doenças não as expressamos (como se diz em genética médica).

Mas não devemos esquecer que é imprescindível que exames complementares sejam realizados para excluir causas orgânicas secundárias, como efeitos colaterais de alguns medicamentos, uso de drogas ilícitas, ou ainda neoplasia encefálica, doença desmielinizante e outras patologias neurológicas. Em outras palavras, um neurologista deve ser consultado!

Uma definição de habituação psicofisiológica é o desaparecimento da resposta à estimulação habitual.
Partindo desse princípio, a habituação seria um fenômeno fisiológico que poderia minimizar o desconforto do portador de neve visual através da exposição repetitiva aos estímulos sensoriais que se deseja “anular”. Podemos inferir então que essa disfuncionalidade do processamento visual, pelo menos em teoria pode responder à habituação, assim como o zumbido pode se tornar bem menos incomodo com esse tipo de proposta de reabilitação sensorial.

Mas, infelizmente, ainda desconheço qualquer proposta de grupos ligados à readaptação sensório motora, sejam fisioterapeutas, ortoptistas e/ou oftalmologistas direcionada à readaptação visual de pacientes portadores do sintoma ”visual snow”.

Não conheço nenhum risco maior ou complicação devida ao sintoma neve visual, exceto a necessidade de afastar qualquer possibilidade de patologia encefálica que possa ser responsabilizada pelo inicio dos sintomas (apesar de incomum).

Então, o que se pode (e deve) fazer é excluir causas orgânicas de “percepção visual incomum”. Um neurologista deve ser procurado para fazer esse “screening”. Você também pergunta se existe algum ‘exercício’ possa fazer para buscar essa “habituação visual”. Se a sensação de neve visual é intermitente,eu sugeriria que observasse que situações do dia a dia precipitam esse sintoma e tentar evitá-las ou contorná-las: você cita o incomodo à leitura (papel e tela do computador); então porque não tenta usar um óculos que altera a forma habitual de percepção visual,como por exemplo os óculos conhecidos como “casa de abelha” ou “ropidol”?

Quando eu estava muito incomodada com um floatter fixo em meu campo visual após uma rotura retiniana tratada, passei muitos dias (40-60) usando meus oculos de leitura “pintados”. Explico melhor: pintei as lentes dos óculos com uma trama reticulada que evitava a percepção da “mancha” isolada,uma vez que toda a superfície estava coberta de “manchas”! Consegui bastante alivio com esse recurso: consegui até voltar a me interessar pela leitura que havia deixado de lado nos dias seguintes ao episodio vítreo-retiniano.

Foi lento o processo, a “mancha” ainda está aqui,mas na maioria das vezes (quase sempre) eu não a percebo. Ela não me incomoda a não ser quando estou mais vulnerável: quanto mais estresse, mais adrenalina, mais intensa a reação de luta ou fuga do organismo, ou seja, mais atentos ao nosso redor estamos! E é ai que aparecem novamente os nossos “passageiros indesejáveis”, aquelas sensações desagradáveis que nos acompanham sempre, exatamente por termos uma habilidade maior de percepção do entorno, além da incapacidade de “deletar” as informações secundárias, aquelas que são menos importantes na avaliação do todo, seja esse todo uma tela de TV, um pedaço de papel ou a nossa própria vida!

E não se esqueça, a troca de informações (leigos e não leigos) é importante para trazer luz a determinados tópicos pouco conhecidos. Juntos podemos entender melhor o sintoma neve visual, possíveis mecanismos de “gatilho” , como e por que surgem essas percepções e,principalmente, como melhor lidar com elas e mitigar o sofrimento que efetivamente causam em seus portadores!

duvidasemoftalmologia@gmail.com

Após tratamento da retina com o laser comecei a ver “flashes”…pode acontecer isso?

“Olá, tudo bem?
Fiz a poucos dias um tratamento a laser para prevenção de rotura retiniana. O medico falou que eu estava com uma área frágil e por isso precisou “selar” com laser, mas logo no terceiro dia (após o procedimento) comecei a sentir flashes no olho! Com piscadas muito rápidas -parece uma lâmpada fluorescente quando está para queimar. Voltei ao meu médico e ele falou que o laser demora em torno de 15 dias para cicatrizar 100% e neste período era normal eu sentir estes flashes. Ele tornou a examinar o meu olho (microscópio) e falou que estava tudo bem com a minha retina. Antes do laser eu não via estes flashes repetitivos, agora é o dia todos esses flashes! A minha visão é normal ( 100%)em ambos os olhos”.

Entendo que você esteja desconfortável e inseguro em relação aos “novos” sintomas. Relacionar (negativamente) sintomas novos a procedimentos oftalmológicos (ou qualquer outra forma de intervenção médica) é normal! E não está inteiramente errado!

Muitas vezes, ou melhor, quase sempre o médico se depara com situações em que ele sabe que se não intervir, a possibilidade de desfecho negativo é grande. Mas sabe também que a sua intervenção na evolução natural da doença pode levar a situações pouco confortáveis. Como o surgimento de novos (e diferentes) sintomas ou mesmo ao questionamento por parte do paciente a respeito do procedimento realizado. Era mesmo necessário? O que faço agora para minimizar esse novo desconforto? Não teria sido melhor ter deixado o processo evoluir, monitorizando de perto essa evolução e intervindo apenas quando fosse inevitável, como por exemplo evidencia de rotura e/ou aumento do tamanho dela ou ainda evolução para descolamento?

Para aumentar nossa assertividade, nós médicos não decidimos sozinhos o que fazer. Nós nos baseamos,de maneira geral,em algumas normas ditadaqs pelos conselhos das especialidades. Embora cada caso deva ser analisado pontualmente pelo medico (e as decisões tomadas em conjunto com o paciente que deve ser bem esclarecido a respeito da intervenção, seus benefícios e possiveis intercorrencias), nos baseamos nos “guidelines” (normas) existentes em relação às mais diversas patologias mais comuns em nosso meio. Quando são doenças mais raras, nos reportamos aos artigos publicados por outros médicos que já tiveram oportunidade de lidar com esta ou aquela outra doença incomum. A experiência deles nos ajuda a definir a melhor proposta para nosso paciente.

Essas normas às quais me referi anteriormente (guidelines) são ditadas por vários estudos realizados em diferentes centros (hospitais) , estudos esses com o mesmo “desenho”,ou seja,mesmo tipo de avaliação e objetivo, para que possam ser comparados.As conclusões desses estudos são analisadas e a conclusão é resumida através de itens a serem observados em cada paciente e melhor conduta frente a cada caso semelhante aos que foram alvo do estudo.Esse consenso é formulado por especialistas nessas patologias.

Então, em resposta à sua dúvida,os consensos em relação à patologias retinianas exibem propostas de intervenção diferentes, dependendo da estratificação de risco da degeneração / lesão retiniana observada.

Algumas degenerações exigem (segundos esses estudos) intervenção imediata, uma vez que estão relacionadas a um maior risco de descolamento de retina do que outras. Nesses casos, mesmo na ausência de visualização de rotura é mandatória a laserterapia com a intenção de impedir o desfecho negativo mais temido que seria o descolamento de retina. Enquanto que a aplicação de laser é procedimento de alguns minutos, a cirurgia do DR é muito mais demorada e interfere muito mais com a higidez do olho do que o laser. Em outras palavras, as complicações possíveis relacionadas à cirurgia são muito mais graves do que as observáveis com o procedimento preventivo (laser).Mas reconheço que a decisão é difícil e quando surgem sintomas novos após o procedimento o questionamento possa existir!

Em relação aos seus sintomas:

O laser é o estimulo que vai fazer com que o organismo responda com atividade inflamatória, que no final das contas leva à atividade cicatricial, “selando” aquela área! Essa resposta do olho à “agressão” (laser) é necessária à aceleração do processo de bloqueio da lesão,embora possa às vezes levar a modificações estruturais do corpo vítreo e alterar sua relação com a retina adjacente (e/ou subjacente). Essa modificação da interface vítreo-retiniana pode durante algum tempo ser responsável por “flashes” que acontecem toda vez que há movimento ocular, por conta de possível “tração” da retina naquele ponto. Seria, tipo um “beliscão”, que ao estimular a retina se traduz na visão de luz ou flashes de luz ou ainda raios luminosos.

A (des)organização do vítreo sofre alterações contínuas…isso significa dizer que deverá desaparecer essa sensação desagradável (e que assusta a gente,não é mesmo?). Mas o processo deve ser monitorizado. Por este motivo o retinólogo solicita o mapeamento de retina de controle (em media até 30 dias após o procedimento a laser).A avaliação da retina pode ser feita tanto com o oftalmoscópio indireto quanto através de uma lente especial usada em conjunto com o biomicroscópio.

Espero ter ajudado a esclarecer suas dúvidas!

duvidasemoftalmologia@gmail.com

A cirurgia da miopia pode piorar o estrabismo?

A cirurgia refrativa está contra-indicada em caso de estrabismo pré-existente?

“Estou querendo fazer uma cirurgia para correção da visão (cirurgia refrativa).
Fui ao oftalmologista do SUS onde realizei alguns exames; a oftalmologista me deu a resposta na mesma hora dizendo que havia um desvio no meu olho esquerdo e que se fizesse a cirurgia o desvio poderia aumentar, portanto não seria aconselhável operar.
Quis uma segunda opinião, fui ao oftalmologista do meu plano de saude, realizei todos os exames e fui orientada a realizar a cirurgia. O médico não me alertou sobre o risco que a outra oftalmologista sugeriu. Nem mesmo após eu ter questionado a respeito. Tem sido sempre evasivo.
Minha dúvida é a seguinte, existe o risco de este desvio aumentar após a cirurgia? Mesmo em se tratando de um desvio pequeno (para fora) no olho esquerdo?”

O estrabismo divergente latente ( exoforia, quando só se detecta ao exame oftalmológico) ou manifesto (aquele que o leigo percebe) fica esteticamente mais compensado com o uso dos óculos,quando o individuo é míope. Isso se dá por conta de um “efeito prismático” das lentes corretoras negativas (usadas pelos míopes) que funciona a favor nesses casos e diminui o “angulo” do estrabismo.

Em outras palavras, os óculos do míope que tem estrabismo divergente “ajudam a diminuir”o desvio dos olhos.Tanto que quando esse mesmo individuo usa lentes de contato o desvio fica mais evidente (por que as lentes negativas dos óculos -que ficam a uma distancia de 12mm dos olhos- “criam” esse efeito prismatico e as lentes de contato não, pois a distancia entre a correção (lente negativa) e a cornea é praticamente zero!

A disfunção motora (estrabismo latente ou manifesto) não é contra-indicação formal (absoluta) em relação à cirurgia refrativa. Mas,mesmo se tratando de contra-indicação relativa, você deve ser avaliada criteriosamente e orientada em relação a todos os prós e contras relacionados ao procedimento cirúrgico em seu caso.

Antes de optar pela cirurgia seria interessante você fazer uma avaliação ortóptica para mensurar o desvio e avaliar a qualidade da sua visão binocular e, se você e seu médico se decidirem pela cirurgia, o reforço da musculatura, a melhora da cooperação binocular são ajustes desejáveis para dar suporte ao maior trabalho que seus músculos terão quando não for mais necessário uso de lentes negativas para corrigir a visão.

Faça isso antes da cirurgia para tentar evitar surpresas desagradáveis no pós operatório imediato e/ou tardio.Consulte mais de um oftalmologista (cirurgião refrativo) se necessário. Cada profissional tem uma experiência diferente de uma mesma situação e cada caso é um caso.

E tenha a certeza de ter todas as suas dúvidas dirimidas antes de se decidir pela correção cirúrgica. Uma relação médico-paciente bem construída é o primeiro passo para o sucesso terapêutico!

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